Презентация РТМ-диагностики
Что такое РТМ-Диагностика?
РТМ-Диагностика в маммологии
Другие области применения
Библиотека

Дополнительная Информация

Где пройти РТМ-Диагностику

Презентация

Примеры РТМ-диагностики


РТМ-Клиника

105082, Россия, Москва, ул. Большая Почтовая, д.55/59, стр.1, 1-й этаж, офис 168
Запись на прием по телефонам:
8-917-519-30-18
8-917-518-91-85
Email
rtm-clinica@radiometry.ru


 

Голосование


Знакомы ли Вы с микроволновой маммографией?





МАМР - Кинетические особенности роста рака молочной железы и их значение для раннего выявления опухоли. В.М.Моисеенко, В.Ф.Семиглазов

 

Кинетические особенности роста рака молочной железы и их значение для раннего выявления опухоли

 

 

В.М.Моисеенко, В.Ф.Семиглазов

 

НИИ онкологии им. Проф. Н. Н.  Петрова МЗиМП РФ

(189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская,68)

 

 

 

 

 

Рак молочной железы (РМЖ) является серьезной медицинской и социальной проблемой для большинства развитых стран мира. Несмотря на значительные достижения последних 25 лет в понимании биологии и клиники заболевания, а также кардинальные изменения в подходе к лечению, проблема продолжает оставаться высокоактуальной.

Теоретически представляется возможным уже в настоящее время снижение смертности от данной опухоли с помощью раннего выявления, адекватного местного лечения, адъювантной терапии, а также химиогормонотерапии местнораспространенных и метастатических форм [46]. Между тем, фактические резуль­таты использования вышеуказанных ме­роприятий весьма далеки от ожидаемых [23]. В чем причина их недостаточной эффективности? Однозначный ответ на этот вопрос сейчас дан быть не может. Имеют значение и гетерогенность "ра­ковой популяции", и способность к ран­нему метастазированию, и умеренная чувствительность РМЖ к химиогормонотерапии с наличием первичной и вто­ричной резистентности и т.д. [33].

Одной из главных причин является неоднородность РМЖ как нозологичес­кой единицы. Это заболевание характе­ризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения от агрессивного до доброкачественного, индолентного. Каждому клиницисту известны больные с медленно, годами растущими опухоля­ми с поздним и редким метастазированием. Не являются исключением и случаи РМЖ изначально высокоагрессивные с бурным ростом, ранним и множествен­ным метастазированием [32]. Чем же отличаются эти опухоли? В первую оче­редь, скоростью роста опухоли и метастазов, которые и определяют степень ее агрессивности и продолжительность пе­риода до достижения опухолью леталь­ного для организма объема.

Период времени от гипотетической "первой" раковой клетки до смерти больной от опухоли получил название "естественной истории развития" РМЖ (natural history of breast cancer) [33]. В связи с этим выделяется понятие "фак­тической" и "потенциальной" скорости роста [20, 49, 61, 63]. Потенциальная скорость ростаэто скорость, которая была бы при условии, что пролиферативный пул составлял бы 100% клеток и не было бы "клеточных потерь" (cell loss). Фактическая скорость ростаэто такая скорость, с которой опухоль в дейст­вительности увеличивает свой объем.

Изучение фактической скорости роста РМЖ крайне затруднительно по понятным этическим причинам, так как предпо­лагает определение динамики объема опухоли во времени по данным маммографии или физикального обследования без проведения соответствующего противоопухолевого лечения. Практичес­ки это возможно в редких случаях отказа больной от терапии (в том числе опе­рации), а также в программах скрининга или наблюдения за больной с предопухолевой патологией молочных желез. В последних случаях при ретроспективном пересмотре маммограмм может быть выявлена опухоль, пропущенная рентге­нологом ранее в силу небольших ее размеров (несколько миллиметров). По этой причине в литературе имеется лишь немного публикаций, посвященных это­му вопросу [7, 8, 13, 25, 30, 35, 43].

Упомянутые авторы указывали на раз­личную величину среднего фактическо­го времени удвоения (ВУ) первичного РМЖ: 60 дней [29], 325 дней (минималь­ное — 109 дней, максимальное —944 дня) [35], 212 дней (минимальное —44 дня, максимальное — 1869 дней) [26], 211 дней (минимальное — 42 дня, мак­симальное — 397 дней) [43], 270 дней (минимальное — 18 дней, максималь­ноене указано) [13].

По нашим данным [7, 8], основанным на изучении скорости роста у 106 боль­ных первичным РМЖ, среднее значение ВУ составляет 116,5±11,8 дня, причем минимальное ВУ равняется 3 дням, мак­симальное — 866 дням.

Обращает на себя внимание отличие результатов E.Galante et al. [29] и наших данных от других авторов. Причина этого видится в том, что исследования D.Fournieret et al. [26], B.Lundgren [43]. L.Heuser et al. [35], C.Arnerlov et al. [13] основаны на материалах программ скрининга. Меж­ду тем, хорошо известно, что при маммографическом скрининге преимуществен­но выявляются индолентные, медленно растущие опухоли с большим ВУ [6, 38]. Быстрорастущие опухоли с коротким ВУ, как правило, обнаруживаются между ра­ундами и называются "интервальными". Такие опухоли редко визуализируются на маммограммах, выполняемых при скри­нинге с интервалом в 1-2 года. По этой причине они в исследуемые группы не попали. В результате среднее ВУ ис­кусственно увеличивалось (средняя ско­рость роста уменьшалась). В силу по­добного отбора больных исследуемые группы указанных авторов вряд ли можно считать репрезентативными и соответст­венно корректным подсчет среднего ВУ.

Потенциальная скорость роста РМЖ определяется на основе данных о пролиферативной активности опухоли с помощью метода гистоавторадиографии [1, 2, 47, 56], проточной цитофлюорометрии [14], бромдиоксиуридинового теста [15,31]. Использованию этих ме­тодов с целью определения пролиферативной активности опухоли посвяще­но большое количество исследований.

В наиболее крупных из этих исследо­ваний показано, что индекс метки (ИМ) составляет у больных первичным РМЖ 2.8% (минимально —0,01%, максималь­но —40,7%) [5б], 4,55% (минимально — 0.05%. максимально —35,6%) [44], 4.3±0,3% (минимально —0,2%, максималь­но — 18,9%) [5]. Среднее значение ИМ РМЖ, подсчитанное на основе анализа 17 исследований, составляет 4.4% [2].

Вышеуказанные средние значения ИМ в первичном РМЖ значительно ниже, чем, например, при тестикулярных опу­холях (по данным R.Silvestrini et al. [56] — 26.2%) и лимфомах (по данным В.Fi­sher et al. [24] —50%), что свидетельст­вует в целом об умеренной или низкой пролиферативной активности при этой локализации рака.

Хорошо известно, что скорость роста опухолей определяется тремя парамет­рами [27]: продолжительностью митотического цикла, величиной пролиферативного пула, степенью клеточных потерь. Причем, наибольшее значение имеют последние два.

Величина клеточных потерь в опухо­лях человека (в том числе РМЖ) изучена недостаточно и в основном сведения о ней базируются на результатах анализа пролиферативной активности и факти­ческого ВУ РМЖ у разных пациентов.

Нам впервые у 12 больных удалось одновременно определить потенциаль­ную и фактическую скорость роста и тем самым оценить соотношение этих пара­метров и величину клеточных потерь [3,5].

Фактическая скорость роста РМЖ в исследуемых группах оказалась в 22.8 раза меньше, чем могла бы быть с учетом пролиферативной активности клеток. Причиной подобных различий являются клеточные потери, которые в среднем составляют 95.5% (минимально —86%; максимально —99%).

Потери клеток обусловлены несколь­кими факторами. Во-первых, часть кле­ток исключается из пролиферативного пула вследствие перехода в дифференцированное состояние. Во-вторых,  при­чиной клеточных потерь может быть метастазирование, об объеме которого мож­но только догадываться. Третьей причиной является деструкция клеток вследствие воздействия иммунологических факто­ров или нарушения кровоснабжения.

Наиболее простая модель развития РМЖ предложена M.Schwartz [54] (см. рисунок). Согласно этой модели, "ес­тественная история роста" РМЖ начи­нается от "первой" гипотетической клет­ки и завершается после 40 удвоений объема гибелью организма. При этом клеточная популяция достигает величи­ны 1013 и опухолевая масса — 1 кило­грамма. Более 3/4 этого периода (от "первой" клетки до 109 клеток или 1 см3 объема) приходится на доклинический этап и только 1/4 — на клинический.


 

                                                                           

                                                                                             

                                          

 

                                                                                               

 

                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"Естественная история роста" первичного РМЖ (цит. no M.Schwartz [54])

 

 

 

Несмотря на внешнюю простоту, эта модель позволяет сделать очень важ­ные как с теоретической, так и с практи­ческой точки зрения выводы, а именно:

предклиническая фаза представ­ляет собой подводную часть "айсберга", доминируя в "естественной исто­рии развития" РМЖ над клинической фазой. По существу, каким бы "ранним" ни был РМЖ с клинической точки зре­ния, с биологической точки зрения он будет "поздним", так как существует как очевидно из модели, уже в течение длительного времени;

продолжительность "естественной истории развития" РМЖ в каждом кон­кретном случае определяется скоростью ее роста. Опухоли с высокой скоростью роста (маленькое ВУ) имеют более корот­кую "естественную историю", чем с мед­ленной скоростью роста (большое ВУ).

Исходя из этой модели, создается впе­чатление об определенной предетерминированности "событий" "естественной истории развития" РМЖ и, следователь­но, об инкурабельности заболевания, начиная с определенной стадии (осо­бенно при использовании одних локаль­ных воздействийоперация или луче­вая терапия).

Модель M.Schwartz [54] оставляет, однако, неясными целый ряд моментов, которые имеют ключевое значение:

действительно ли рост опухоли начинается с "первой" гипотетической раковой клетки или он изначально поликлональный?

растет ли опухоль на предклинической фазе экспоненциально или по другим кинетическим законам?

когда начинается процесс метастазирования, как быстро растут метастазы по сравнению с первичной опу­холью?

возможно ли активное воздейст­вие на "естественную историю развития" РМЖ путем раннего выявления и адъювантного системного лечения с целью снижения смертности, то есть курабельно ли это заболевание?

Однозначного ответа на эти вопросы в настоящее время нет.

Неясен характер роста первичного РМЖ у человека. Аналогия, проводимая некоторыми исследователями [33], с рос­том колоний бактерий, а также изме­рения пролиферативной активности и динамики размера опухоли у экспери­ментальных животных [28] свидетельст­вуют о постепенном замедлении ско­рости роста по мере увеличения размеров узла. Такая кинетика математически опи­сана Gompertz и носит его имя [11, 27, 40, 64]. В человеческих опухолях замед­ления роста не зарегистрировано [63].

Наиболее убедительным доказательст­вом экспоненциального характера роста РМЖ на доклинической стадии являют­ся данные D.Fournier et al. [27]. Двенад­цати больным в программе скрининга в г. Гейдельберге (Германия) было вы­полнено от 6 до 12 маммограмм с раз­ным временным интервалом. При этом у всех (!) зарегистрировано экспоненци­альное увеличение объема опухоли, хо­тя и отмечались колебания ВУ в значи­тельных пределах.

С нашей точки зрения, сравнение роста РМЖ у человека и эксперимен­тальных животных не корректно по той причине, что соотношение "масса опу­холи/масса организма" у эксперимен­тальных животных несопоставимо с со­отношением у человека. Максимальные величины соотношения, характерного для животных, несовместимы с жизнью для человека. В то же время это может быть одной из причин замедления роста опу­холи, регистрируемого в эксперименте.

Предполагается, что метастазирование является длительным процессом, начинающимся на ранних этапах "естественной истории развития" и нарастающим со временем [42]. Принципи­альная его возможность появляется с началом ангиогенеза в опухоли. Это имеет место после того. как количество опухолевых клеток превысит 103, а диаметр опухоли будет 0.5 мм (!!!). С этого мо­мента раковые клетки уже могут попа­дать в кровяное русло. Подсчитано, что большинство метастазов при РМЖ ини­циируется, однако, несколько позже, когда первичная опухоль имеет объем более 0,125 см3 и диаметр 0.5 см [39. 42]. При десятилетнем наблюдении за больными,  имевшими опухоль 0,5 см в диа­метре, у 9% из них выявляются отдален­ие метастазы [5].

Определение сроков метастазирования РМЖ с помощью обратной экстраполяции от клинически определимого метастаза к "первой" метастатической клетке также свидетельствует, что метастазы могут образовываться задолго до клинического проявления опухоли в течение первых 20 удвоений [27.60.62].  Причем,  сроки их клинической манифестации определяются продолжительностью предклинической фазы опухоли (скоростыо ее роста) и скоростью роста метастаза [60].

Какова продолжительность "естественной истории развития" РМЖ? Многие больные, а также врачи убеждены, что начало роста при РМЖ немногим опережает обнаружение самой опухоли. Обычно это связывается с физической или  психической травмой, которая предшествует этому событию.

Модель M.Schwartz [54] позволяет получить достаточно логичную картину.  Продолжительность роста РМЖ как от 1 клетки, так и от 103 клеток (в случае поликлонального происхождения), до клинической манифестации (обычно более 4,5 см в диаметре) не может даже тео­ретически продолжаться несколько ме­сяцев, так как в этом случае ВУ опухоли должно быть 0.9 дня (!). Между тем, максимальная фактическая скорость рос­та, зарегистрированная для первичного РМЖ у человека, составляет 3-8 дней  [7, 29] и отмечена только у нескольких боль­ных. Согласно расчетам C.Henderson et al. [33], продолжительность "естествен­ной истории роста" РМЖ до клиничес­кой манифестации равна 10 годам.

Согласно нашим расчетам, этот этап может продолжаться от 1,75 года при бурном росте опухоли с ВУ менее 35 дней до 18.35 года в случае медленного роста опухоли с ВУ более 110 дней. Средняя продолжительность предклинического этапа при этом составляет 8,35 года.

Опухоли с ВУ более 400 дней растут настолько медленно, что часто, вероят­но, не успевают достичь клинически оп­ределимого размера на протяжении всей жизни больной.

Подтверждением этого являются дан­ные J.Andersen et al. [12], которые при гистологическом исследовании послой­ных срезов молочных желез у женщин, умерших от разных причин, в 25.3% вы­явили рак, в том числе у 8,4% инвазивный. Близкие результаты были получены S.Pollei et al. [50]. В известной степени в пользу этого говорят и результаты программ скрининга, в которых в пер­вых раундах выявляются преимущест­венно медленно растущие индолентные опухоли (length bias) [38]. На основании этого можно предположить, что истин­ная заболеваемость РМЖ может быть значительно выше, чем мы представля­ем по данным о частоте клинически ма­нифестирующих опухолей (так же, как это имеет место с раком предстатель­ной железы у пожилых мужчин).

Однако после достижения опухолью клинически определимых размеров "ес­тественная история развития" РМЖ не завершается. Что происходит на клини­ческом этапе? Как долго он продолжа­ется? Ответ на эти вопросы отчасти име­ется в уникальном исследовании H.BIoom et al. [16]. Авторам удалось проследить выживаемость 250 нелеченных больных преимущественно с III-IV стадиями за­болевания (между 1805-1933 гг.) Все больные подверглись аутопсии с  макроскопическим исследованием  очагов поражения, а у 86 было выполнено и микроскопическое исследование. При этом медиана выживаемости для них соста­вила 2.7 года, а последняя больная умерла на 19-м году наблюдения (без противо­опухолевого лечения !!!). Таким образом, общая продолжительность "естественной истории развития" РМЖ. согласно лите­ратурным данным, может составлять 12-15 лет, причем, вероятно, иногда она может продолжаться десятилетиями.

Данные Н. Bloom et al. [16] являются также прекрасной иллюстрацией кине­тической гетерогенности РМЖ, так как эти результаты нельзя объяснить ничем иным, как различной скоростью роста опухоли и ее метастазов.

К сожалению, анализ имеющихся дан­ных по "естественной истории развития" РМЖ неизбежно приводит к идее инкурабельности этого заболевания. Обрат­ное последнему "излечение" предпола­гает элиминацию риска смерти от РМЖ в лечебной группе по сравнению с ана­логичной по возрасту популяцией.

Вывод о неизлечимости РМЖ на кли­нической стадии имеет серьезные дока­зательства. Большинство исследований выявляют отрицательный наклон кривой относительной выживаемости больных. D.Brinkley, J.Haybittle [17] показано, что даже через 20-30 лет, когда в когорте больных РМЖ число смертей от других причин достигает такого же уровня, как в контрольной группе, сохраняется пос­тоянный эксцесс смертности от этого заболевания (в 16 раз больший, чем в общей популяции). Причем это наблю­дается и через 40 лет после первичного лечения [53]. C.Mueller et al. [47], A.Langlands et al. [41], L.Rutqvist et al. [52] считают, что если у женщины диагнос­тирован РМЖ, то она имеет приблизи­тельно 80% риск смерти от этого забо­левания. Таким образом, 20% больных умирают от других причин. Можно ли их считать излеченными? По мнению D.PIotkin и F.BIankenberg. "выжившие от РМЖ путем смерти от других заболеваний вряд ли могут рассматриваться как ди­агностические и терапевтические до­стижения". Действительно, эти больные могут просто не дожить до клинического проявления метастазов. В этой связи несомненный интерес представляют ре­зультаты исследования C.Mueller et al. [47], которые установили, что в возрас­те 21 года-50 лет эта опухоль была при­чиной смерти у 96.5% больных, в воз­расте 51 года-70 лет —у 90% и старше 70 лет —у 77,5%.

Таким образом, существует доста­точно обоснованное мнение об инкурабельности инвазивного РМЖ и, сле­довательно, о предетерминированности "событий" "естественной истории раз­вития" этого заболевания. Вместе с тем, результаты широкомасштабных прог­рамм скрининга и адъювантного лече­ния последних лет, демонстрирующие снижение смертности, позволяют усом­ниться в правоте этой точки зрения (по крайней мере, для части больных).

Под популяционным скринингом под­разумевается массовое периодическое обследование населения с целью выяв­ления злокачественной опухоли на предклинической стадии ее "естественной истории" до "порогового" для метастазирования объема. Иными словами, име­ется в виду выявление клинически скры­того заболевания в "курабельной" стадии.

По мнению экспертов Всемирной ор­ганизации здравоохранения (ВОЗ), внед­рение популяционного скрининга с целью раннего выявления РМЖ уже сейчас мо­жет обеспечить снижение смертности от этой локализации рака путем измене­ния "естественной истории развития" РМЖ [18, 21, 22].

В связи со стремлением к раннему выявлению РМЖ неизбежно встает воп­рос о том, что под этим понимается. В первую очередьего излечимость. Боль­шинство клиницистов признают инкурабельность III стадии рака и убеждены, что задержка в диагностике и лечении в период ее развития от 1 до 5 см явля­ется ключевой. Некоторые верят, что именно в этот период роста от 109 (1 см в диаметре) до 1010 (3,3 см) теряется "критическое" время, позволяющее из­лечить пациентку. Этот интервал при ВУ, равном 90 дням, составляет 10 мес. [33].

С точки зрения "естественной исто­рии развития" РМЖ самый эффектив­ный маммографический метод, в лучшем случае, позволяет снизить порог выявле­ния на 6-7 удвоений или приблизитель­но на 15-20% "естественной истории". Понятно, что выявление опухоли при 107 клеток путем маммографии или 109 путем физикального обследования происходит раньше, чем при случайном самообследовании (1010 и диаметр более 3,3 см). Однако такое клинически "раннее" вы­явление с биологической точки зрения является "поздним". Действительно, к этому времени опухоль уже прошла более 75% "естественной истории развития". На этом основании некоторыми авто­рами [57] делается вывод о бесперс­пективности попыток раннего выявления рака с помощью современных диагнос­тических средств.

Философия скрининга РМЖ. по мне­нию P.Skrabanek [57], базируется на по­ложении о том, что "ранний" рак изле­чим, тогда, как никто не знает, что такое "ранний". Если "ранний" означает види­мое, пальпируемое, то это уже слишком поздно. С другой стороны, если "ран­нее" означает предопухолевое, то тогда это будет слишком рано. Не позволяют также переоценивать значение скрининга результаты изучения степени злокачест­венности опухолей, не выявившие влия­ния его на наиболее агрессивную группу с III степенью злокачественности [21].

Вместе с тем, в настоящее время нет сомнений, что маммографический скрининг способен снижать смертность от РМЖ (по крайней мере, в эксперимен­тальной популяции). Это заключение ос­новывается на результатах ряда иссле­дований, проводившихся в США, Швеции и Голландии [18, 19, 21, 22, 34, 55].

Однако анализ результатов этих прог­рамм свидетельствует, что эффективность даже маммографического скрининга весь­ма далека от ожидаемой. Возможности использования с этой целью физикального обследования и самообследования, по мнению экспертов ВОЗ [21], неясны.

Мы провели анализ возможной ди­намики размера опухоли с учетом про­должительности интервалов, принятых в программах скрининга (HIP — 12 мес.; "шведское" исследование —20-36 мес.; Великобритания —12 мес.; Голландия — 24 мес.) [22], теоретической разрешаю­щей способности маммографии, равной диаметру опухоли в 1 мм, а также осо­бенностей распределения больных по темпу роста первичной опухоли (ВУ до 35 дней — 24.5%; 36-75 дней 29.2%; 76-110 дней —10.4%  и более 110 дней —35,8%).

Проведенные расчеты показали, что бурно растущие опухоли с ВУ менее 35 дней в течение 12 мес. успевают увеличить свой диаметр от 1 до 48 мм. Последнее уже близко к ТЗ и считается местнораспространенным РМЖ. Для остальных групп опухолей с большим ВУ (более 35 дней) 12-месячный интервал между раундами можно считать адекватным, так как в течение этого времени большинство из них не может увеличить свой диаметр даже до 5 мм. Для этих опухолей можно считать допустимым ин­тервал в 24 мес., а для опухолей с ВУ более 75 дней (46.2%) — 36 мес. Эти опухоли с условным диаметром рака, равным 1 мм, даже через 3 года после первичного обследования достигают не более 15 мм в диаметре.

Таким образом, для 3/4 опухолей ин­тервал между раундами маммографического скрининга, равный 12-24 мес., можно считать адекватным. Этот интер­вал для опухолей с ВУ менее 35 дней (24.5% всех РМЖ) недопустим, так как за это время они успевают увеличить свой размер от неразличимого маммографически (1 мм) до местнораспространенного (ТЗ). Эти опухоли с бурной скоростью роста в указанных выше прог­раммах скрининга, как правило, выяв­лялись между раундами и их частота аналогична таковой для этой группы (22-24%) [21, 36, 59].

Для более раннего выявления таких опухолей маммографический скрининг должен производиться, по крайней ме­ре, с интервалом в 6 мес., так как, сог­ласно расчетам, эти опухоли могут уве­личивать свой размер от 1 до 7 мм (вероятный порог инициации метастазов) за 184 дня, а до 15 мм не более чем за 255,7 дня.

Очевидно, что ключевым этапом "естественной истории развития" РМЖ яв­ляется инициация метастазов. Если вы­явление опухоли происходит до этого этапа (что более вероятно в случае ран­него выявления), то больные при условии радикального местного лечения могут быть излечены даже без адъювантной терапии. В случае выявления РМЖ после инициации метастазов даже при "мини­мальном" размере опухоли "естественная история развития" прервана быть не может (по крайней мере, у части боль­ных) и развитие "событий" предопреде­лено. При этом наблюдается так называе­мый эффект времени опережения (lead time), создающий впечатление улучшения прогноза и более продолжительной выживаемости, но на самом деле не влияющий на сроки гибели больной.

Для того чтобы "своевременно" вы­являть большинство опухолей (до начала метастазирования или его минимальной вероятности), они должны иметь диа­метр, по крайней мере, не более 5-7 мм. Как показывает опыт проведения скрининга это маловероятно, так как средний размер значительно больше (1.34 см В.Ф.Семиглазов [6]), а час­тота выявления опухолей до 1 см в диа­метре составляет 10-20%  [48, 51].

Кроме того, нельзя не отметить, что фактическая разрешающая способность маммографии значительно ниже, чем бы­ло принято нами условно при прове­дении настоящих расчетов. По данным R.Holland et al. [36], она составляет 5-6 мм и лишь исключительно редко удает­ся обнаружить опухоли меньшего диа­метра (в программе BCDDP минималь­ный диаметр оказался равным 2,1 мм) [58]. Причем у женщин репродуктивного периода с выраженным фиброзом ткани железы некоторые опухоли могут расти до 20-30 мм в диаметре, не будучи оп­ределимы на маммограммах [37]. Ис­пользование же других диагностических методов (например, физикального об­следования) без маммографии с этой точки зрения бесперспективно.

Таким образом, скрининг с целью раннего выявления РМЖ, проводимый по принятой методике, с интервалом в 12-24 мес. между раундами, a priori не может полностью решить проблему ран­него выявления в силу наличия опухолей (около 1/4 всех РМЖ) с бурным ростом. Для более раннего выявления всех РМЖ интервал между раундами должен быть сокращен, по крайней мере, до 6 мес. Только в этом случае становится высо-ковероятным выявление бурно растущих РМЖ при размере, не превышающем 5-7 мм, и скрининг может приблизиться к "идеальному".

Отсутствие возможности выявлять все раки "минимальными" (до 1 см в диа­метре) привело некоторых исследова­телей к другой крайности [57]. По мнению этих авторов, скрининг РМЖ абсолютно бесперспективен с точки зрения предетерминированности "естественной ис­тории развития". Наши данные показы­вают, что это верно только для опухолей с уже инициированными метастазами, когда реальное влияние на "естественный ход событий" может быть достиг­нуто только с помощью адъювантной терапии. Если же этого не произошло, что возможно при выявлении РМЖ мень­шего диаметра, то имеется возможность прервать "естественную историю раз­вития" и излечить больную.

Так как способность опухоли к метастазированию и кинетические ее пара­метры связаны между собой недостаточно тесно, логичным является стрем­ление к более раннему выявлению не только быстро-, но и медленнорастущих опухолей. В пользу этого говорит также значительная вариабельность "порога" метастазирования у разных опухолей.

Внедрение "идеального" скрининга (с рентгенологическим обследованием молочных желез каждые 6 мес.) будет сопряжено с комплексом новых проб­лем, делающих подобные рекоменда­ции нереальными [35]. Среди них:

увеличение стоимости программ в 2-4 раза;

возможность индуцирования рака вследствие частого облучения ткани мо­лочной железы;

психологические проблемы, свя­занные с трудностями мотивирования женщин к подобному обследованию с коротким временным интервалом.

Все перечисленное делает подобные программы раннего выявления практи­чески нереальными.

Так как основная сложность состоит в раннем выявлении РМЖ с ВУ менее 35 дней, то для этого регулярная (с интер­валом 12-24 мес.) маммография должна быть дополнена каким-либо неинвазивным,  дешевым и простым методом. Тако­выми могут быть физикальное обследова­ние медперсоналом и самообследование.

Понятно, что чувствительность само­обследования значительно уступает чувст­вительности рентгеновского исследова­ния молочных желез. При этом средний размер опухоли, выявленной при регу­лярном самообследовании, равен 3.0-3,5 см. Это значительно превосходит возможный порог инициации метастазов (5-7 мм). Но так как у ряда больных, в том числе с бурным ростом первичной опухоли, метастазирование может начи­наться поздно при размере первичной опухоли, равном 3-5 см, а в отдельных случаях даже больше, то для этой группы использование регулярного самообсле­дования и физикального обследования наряду с маммографией может оказать­ся полезным.

До настоящего времени, однако, от­сутствуют научно обоснованные данные об эффективности самсюбследования для раннего выявления РМЖ, то есть дока­зательство возможности снижения смерт­ности в популяции с помощью этого ме­тода. С целью оценки эффективности самообследования в Санкт-Петербурге и Москве с 1984 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения про­водится рандомизированное контроли­руемое популяционное исследование. Однако, учитывая приведенные выше све­дения о "естественной истории" РМЖ, нам представляется, что, независимо от результатов настоящего исследования, самообследование должно быть неотъ­емлемым компонентом любой програм­мы скрининга РМЖ.

Таким образом, при планировании программ раннего выявления следует учитывать кинетические особенности рос­та РМЖ, что, несомненно, позволит оп­тимизировать их проведение.

РЕЗЮМЕ

Рассматриваются скорость и особен­ности роста рака молочной железы. Кли­нически "раннее" выявление опухоли с биологической точки зрения является "поздним". Скрининг с целью раннего выявления рака молочной железы, про­водимый по общепринятой методике че­рез 12-24 месяца между турами, не мо­жет гарантированно выявить опухоли с бурным ростом, которые составляют 1/4 всех раков. Поэтому, по расчетным дан­ным, интервал между турами должен быть сокращен до 6 месяцев, что увели­чит вероятность выявления бурно рас­тущего рака размером до 1 см. Однако возможность реализации такого скри­нинга маловероятна по многим причинам. Поэтому целесообразно стандартный скрининг (с интервалами 12-24 месяца) дополнять другими неинвазивными ме­тодами обследования.

SUMMARY

Growth rate and growth characteristics of breast cancer are discussed here. Clinically "early" revealing of tumor is "late" from biolo­gical viewpoint. Screening which is carried out k for early revealing of breast cancer according to commonly used procedure at 12-24 months , interval cannot ensuredly reveal tumors having . rapid growth, said tumors represent 1/4 of all cancer types. That's why interval is to be reduced to 6 months according to rated data;

this fact will increase probability of revealing rapidly growing tumors having size up to 1 cm. But realization for such a screening is unlikely for many reasons. Thus it is advisable to supplement standard screening (at 12-24 months interval) by other non-invasive exami­nation procedures.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Корман Д.Б., Багомункуева Т.В.. Крутова Т.В. и др. Пролиферативная активность клеток рака молочной железы человека. — Изв. АН СССР. Сер. биол., 1988, №5, с. 701-707.

2. Корман Д.Б. Клеточная пролиферация рака молочной железы. —Вопр. онкол. 1990, №9, с. 1027-1036.

3. Моисеенко В.M., Семиглазов В.Ф., Климашевский В.Ф., Семячкина С.О., Черномордикова М.Ф., Пожарисский К.М. Потенциальная и фактическая скорость роста рака молочной железы.—Вопр. онкол., 1991,    № 2, с. 174-179.

4. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф. "Естественная история" роста рака молочной железы. — В кн.: Минимальный рак молочной железы. — СПб.: Гиппократ, 1992, с. 111-124.

5. Семиглазов В.Ф., Орлов А.А. Клиника и лечение "минимальных" форм рака молочной железы. — Вопр. онкол„ 1983. № 5. с. 26-33.

6. Семиглазов В.Ф., Орлов А.А., Кучиеру А.Г. и др. Вторичная профилактика рака молочной железы. Патогенетические подходы к профилактике и лечению гормонозависимых опухолей.  Под ред.  Н. Л.Напалкова и др.—Л., 1983, с. 38-44.

7. Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М, Черномордикова М.Ф., Меркулов Э.В. Темп роста первичного рака молочной железы.—Вопр. онкол., 1988, №2, с. 166-170.

8. Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М., Черномордикова М.Ф. Кинетика роста рака молочной железы. — Вопр. онкол., 1989, № 3. с. 288-293.

9. Семиглазов В. Ф., Веснин А.Г, Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. — СПб.: Гиппократ. 1992, 240 с.

10. Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М. Выявление опухолей молочной железы. — В кн.: Минимальный рак молочной железы. — СПб.: Гиппократ, 1992, с. 77-07.

11. Эмануэль Н.М. Кинетика экспериментальных опухолевых процессов. — М.: Наука, 1977, 419 с.

12. Andersen J., Nielsen M., Jensen J. Essential histological findings in the female breast at autopsy. —Early Breast Cancer. Ed. by J.Zander and J.Battzer. — Веrlin et c.: Springer-Verlag, 1985, p. 52-63.

1З. Arnerlov С., Emdin S., Lundgren B. et al. Breast carcinoma growth rate described by mammographic doubling time and S-phase fraction. — Cancer (Phitad.), 1992, vol. 70, № 7. p. 1928-1934.

14. Arnerlov C., Emdin S., Lundgren В., Roos G., Soderstrom J., Bjersing L, Norberg C., Angquist K. Mammographic growth rate, DNA ploidy and S-phase fraction analysis in breast carcinoma. —Cancer (Philad.), 1992, vol. 70, №7, p. 1935-1942.

15. Ashton-Key M., Campbell J., Rew D. et al. The histochemical evaluation of proliferation in breast carcinomas labeled in vivo with bromdioxyuridine. — The Breast, 1993, vol. 2, p. 42-47.

16. Bloom H., Richardson W., Harries E. Natural history of untreated breast cancer (1805-1933). —Br. Mod. J., 7962, vol. 2. p. 213-221.

17. Brinkley D., Haybittle J. The curability of breast cancer. —Lancet, 1975, № 7925, p. 95-97.

18. Chamberlain J. An insurance policy to reduce the risk of dying from breast cancer. — Clinical Radiology, 1989, vol. 40, p. 1-3.

19. Colette H., Day N., Rombach J., de Waard F. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomized study (The DOM-project) by means of a case-control study. — Lancet, 1984. June 2, p. 1224-1226.

20. Collins V., Laeffler R., Tivey H. Observations on growth rates of human tumors, —Amer. J. Roentgenol., 1956, vol. 76, №5, p. 988-1000.

21. Day N., Baines C., Chamberlain J., Hakama M., Miller A., Prorok P. UICC project on screening for cancer: report of the workshop on screening for breast cancer. —Int. J. Cancer, 1986, vol. 38, p. 303-308.

22. Edy D. Screening for breast cancer, — Annals of internal Medicine, 1989, vol. 111, p. 389-399.

23. Fink D. Cancer detection: Check-up guidelines. —Clinical Oncology. Ed. by A.Holleb et al. — N.Y.: Amer. Cancer Soc., 1991, p. 153-176.

24. Fisher В. What is early breast cancer. — Early Breast Cancer. Ed. by J.Zander and J. Baltzer. — Berlin etc.: Springer-Verlag, 1985, p. 7-73.

25. Fournier D. Growth rate of tumors and natural life expectancy. — Clinical Trials in Early Breast Cancer. Ed. by H.Scheurlen et al. — Berlin etc.: Springer-Verlag, 1979, p. 20-27.

26 Fournier D., Weber E., Hoeffken W. et al. Growth rate of 147 mammary car­cinomas. — Cancer (Philad.), 1980, vol. 45, № 8. P. 2198-2207.

27. Fournier D., Hoeffken W., Junkermann H., Bauer M., Kuhn W. Growth rate of primary mammary carcinoma and its metastases. — Early Breast Cancer. Ed. by J. Zander and J.Baltzer. —Berlin etc.: Springer-Verlag, 1985, p. 73-86.

28. Frindel E., Malaise E., Alpen E., Tubiaпа M. Kinetics of a cell population of experimental tumors. — Cancer Res., 1967, vol. 27. p. 1122-1131.

29. Galante E., Guzzon A., Gallus G. et al. Prognostic significance of the growth rate of breast cancer: preliminary evaluation on the follow-up of 196 breast cancers. — Tumori, 1981, vol. 67, p. 333-340.

30. Galante E., Gallus G., Gusson A. et al. Growth rate of primary breast cancer and prognosis: observations on a 3- to 7-years follow-up in breast cancers. — Br. J. Cancer, 1986, vol. 54, № 5, p. 833-836.

31. Goodson W., Ljung В., Waldman F. et al. In vivo measurement of breast cancer growth rate. —Arch. Surg., 1991, vol. 126, p. 1220-1224.

32. Gottardi O., Scanzi F., Zurrida S. et al. Clinical and prognostic usefulness of immunohistochemical determination of Ki67 in breast cancer. — The Breast, 1993, vol. 2, p. 33-36.

33. Henderson С., Harris J., Kinne D., Hellman S. Cancer of the breast. — Cancer. Principles and practice of oncology. Ed. by V.DeVita et al. — 3d ed. — Philadelphia: J. Lippincott Company, 1989, p. 1197.

34. Hendriks J. Population screening for breast cancer by means of mammography in Nijmegen (1975-1980). — Nijmegen, 1982.

35. Heuser L, Spratt J., Polk H. Relation between mammary cancer growth kinetics and the intervals between mammary cancer growth kinetics and the intervals between screenings. —Cancer (Philad.), 1979, vol. 43, № 3, p. 857-862.

36. Holland R., Mravunac M., Hendriks J., Bekker B. Socalled interval cancers of the breast. — Cancer (Philad.), 1982, vol. 49, № 12, p. 2527-2533.

37. Holland R., Hendriks J., Mravunac M. Mammographically occult breast cancer. —Cancer (Philad.). 1983, vol. 52, p. 1810-1819.

38. Kallioniemi O., Karkkainen A., Auvinen O. et al. DNA flow cytometric analysis indicates that many breast cancers detected in the first round of mammographic screening have a low malignant potential. —Int. J. Cancer, 1988,vol. 42, p. 697-702.

 


Новости коротко:

Опубликована статья в Elsevier

На ресурсе ELSEVIER по результатам исследований, проведенных в Эдинбурге, Бостоне, Москве и Ростове-на-Дону, опубликован обзор наиболее актуальных применений технологии микроволновой радиотермометрии в медицине. ...

Новый сайт РТМ-Клиники

Заработал новый сайт РТМ-Клиники. РТМ-Клиника организована совместно сотрудниками ООО «Фирма РЭС» и кафедры превентологии и профилактики злокачественных новообразований Российской Академии Медико-Социальной Реабилитации.Основными задачами РТМ-Клиники является продвижение ...

Радиотермометрия в программе Школы маммологов

Лекции по микроволновой радиотермометрии традиционно прочитаны на кафедрах Радиологии РМАПО, Клинической маммологии РУДН и на заседании Международного маммологического конгресса ...

Российско-корейский многоканальный радиотермометр

Создан прототип 22-х канального радиотермометра, технические испытания которого в апреле этого года начаты в Сеуле. ...

Кафедра радиологии РМАПО – колыбель микроволновой радиотермометрии

Фирма РЭС выступила спонсором Всероссийского конгресса «Рентгенорадиология в России. Перспективы развития», посвященного патриархам отечественной рентгенорадиологии, академику А.С.Павлову и профессору Л.Д.Линденбратену. ...


Новые статьи в библиотеке:


Passive microwave radiometry in biomedical studies

Комплексная диагностика и профилактика рака молочной железы

Радиотермометрический мониторинг при проведении фототерапии злокачественных опухолей лабораторных животных

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МИКРОВОЛНОВАЯ ТЕРМОГРАФИЯ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

New Medical Technology -Functional Microwave Thermography:Experimental Study

 


Представительство ассоциации в России: Фирма РЭС 105082, Россия, Москва, ул. Большая Почтовая, 22
тел. +7 (495) 229-41-83 тел./факс +7 (499) 261-31-47 e.mail res@resltd.ru
  Rambler's Top100