Из двенадцати человек с пролиферативной формой болезни на оперативное лечение было направлено четыре женщины (им выполнена секторальная резекция молочной железы и во всех случаях диагноз доброкачественной гиперплазии подтвержден; у одной из них оказалась внутрипротоковая папиллома). Остальным восьми женщинам проведено консервативное лечение с выраженным клиническим эффектом. У девяти больных с подозрением на рак выполнена пункционная биопсия новообразования. В семи случаях (77,8 %) диагноз рака подтвержден при цитологическом исследовании. Верификация диагноза рака молочной железы у этих больных в день обращения к врачу при пункционной биопсии позволила избежать дальнейшего длительного амбулаторного обследования, выполнения других диагностических методов и своевременного (практически на следующий день) направления больных на стационарное лечение. В двух случаях из девяти получена пролиферация эпителия (у одной больной пункция выполнялась трехкратно) с выраженной дисплазией. Эти пациентки направлены на оперативное лечение. Им выполнена секторальная резекция молочной железы и при срочном гистологическом исследовании верифицирован рак. По нашему мнению пункционная биопсия у большинства больных ДЗМЖ (96%) позволяет охарактеризовать степень выраженности пролиферации и атипии эпителия, подтвердить наличие кистозной полости и правильно определить дальнейшую тактику обследования и лечения. На сегодняшний день перспективной является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она высокочувствительна при множественных и контралатеральных узлах и применима при плотных молочных железах. Динамическое контрастирование в сочетании с подавлением сигнала от жировой ткани обеспечивает высокую специфичность метода. 3.4.
Радиотермометрия — современный метод
|
Жалобы | ВСЕГО | Нет изменений на РТМ> | Незначительные изменения на РТМ | Выраженные изменения на РТМ | Группа риска | РТМ-грамма, характерная для рака |
Нет жалоб | 50 (29,4%) | 31 (62%) | 3 (6%) | 11 (22%) | 5 (10%) | - |
Незначительные боли | 74 (43,5%) | 33 (44,6%) | 25 (33,9%) | 11(14,9%) | 5 (6,8%) | - |
Выраженные боли | 32 (18,8%) | 10 (31,3%) | 10 (31,3%) | 4 (12,5%) | 7 (21,9%) | 1 (3,1%) |
Наличие уплотнений | 14 (8,2%) | 8 (57,1%) | 1 (7,1%) | 1 (7,1%) | - | 4 (28,6%) |
ВСЕГО | 170 (100%) | 82 (48,2%) | 39 (22,9%) | 27 (15,9%) | 17 (10%) | 5 (2,9%) |
Отсутствие изменений на РТМ-грамме выявлено в 48,2 % случаев. Изменения, характерные для ФКМ, выявлены в 39,4 %. Однако ДФКМ имела место у 88,2 % женщин. Такие результаты связаны, прежде всего, с тем, что исследование в 1 группе пациентов чаще всего проводилось после проведенного консервативного лечения по поводу ФКМ — в период исчезновения болей, размягчения ткани железы, устранения отека, т.е. в период клинического выздоровления. Однако, очевидно и другое. У 42,5% больных с диффузной ФКМ, особенно с незначительно выраженными проявлениями, радиотермометрический метод не выявил изменений.
Изменения, характерные для рака молочной железы, выявлены у пяти больных, причем четверо из них предъявляли жалобы на уплотнение, а одна - на выраженные боли в молочной железе. При клиническом и инструментальном обследовании диагноз рака подтвержден у всех этих 5 больных. При обследовании остальных 165 пациенток рака не выявлено. Эти результаты подтверждают мнение большинства авторов о высокой информативности РТМ в диагностике рака молочной железы.
Группа риска составила 10 % (17 человек). У большинства из них на РТМ-грамме имелись локальные зоны гипертермии, преимущественно в центральных отделах, причем иногда двухсторонние. Природа таких выраженных изменений не совсем понятна. Возник вопрос. Не являются ли эти изменения предвестниками клинического появления рака молочной железы, не свидетельствуют ли они о наличии доклинических стадий РМЖ. Объяснением таких выводов вполне может служить теория развития неоангиогенеза в опухоли, активизация кровотока и обменных процессов. Эта группа больных обследована наиболее тщательно. Десяти пациентам (71,4 %) выполнена маммография, двенадцати - УЗИ молочных желез, семи - пункция молочной железы. Ни в одном случае не выявлено рака молочной железы. Все эти больные получили лечение по поводу диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, одна - прооперирована по поводу диффузно-узловой формы мастопатии.
В сроки от 3 до 9 месяцев после лечения обследовано 15 человек из этой группы (88,2 %). Двенадцати их них (70,6 %) выполнена РТМ - диагностика. При РТМ - исследовании у шести (50 %) женщин не выявили изменений, у четырех (33,3 %) сохранялась термоасимметрия, что трактовалось, как проявления фиброзно-кистозной болезни, у двух (16,7 %) больных, несмотря на проведенное лечение, сохранялась картина, характерная для рака молочной железы. Повторные маммографии и УЗИ не выявили у этих больных рак молочной железы. За этими женщинами продолжено тщательное динамическое наблюдение, и окончательные выводы будут сделаны позже.
РТМ - диагностика позволяет контролировать динамику течения фиброзно-кистозной болезни в процессе лечения. После проведенного консервативного лечения 208 больных по поводу диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, железистой мастопатии, нелактационного мастита РТМ - исследование было выполнено 143 больным (68,8 %). При этом в 65 % получена нормальная картина РТМ без признаков термоасимметрии. Незначительные остаточные явления сохранялись у 30,8 % пациенток. В шести случаях (4,2%) по данным радиотермометрии больные были отнесены в группу риска и за ними продолжено тщательное наблюдение.
Приводим результаты лечения больной О., 33лет, с хорошим клиническим результатом, который подтвержден данными РТМ. У этой пациентки при первичном посещении врача маммолога диагностирована диффузная умеренно выраженная фибозно-кистозная болезнь, пролиферативная форма. Результаты РТМ - исследования этой больной представлены на рисунке 22 (прил. 1). Данных за узлообразование не получено. Больной назначена консервативная терапия, которая уже через 10 дней дала выраженный клинический эффект: боли в молочных железах стихли, ткань железы стала мягкой, эластичной, однородной, без наличия уплотнений и фиброзных изменений. При повторной РТМ через 22 дня после начала лечения в поле внутренних температур сохранялось незначительная термоасимметрия в левой молочной железе (прил.1, рис.23), что трактовалось, как остаточные проявления мастопатии. Больной продолжена консервативная терапия. РТМ-диагностика через 1,5месяца после начала лечения не выявила изменений (вариант нормы) (прил.1, рис.24).
Нами проведено изучение зависимости результатов контрольного РТМ- - исследования от степени выраженности мастопатии, результаты которого представлены в таблице 3.3.
Таблица 3.3
Зависимость результатов РТМ - исследования после лечения от степени выраженности и формы диффузной мастопатии
Форма диффузной мастопатии до лечения |
Нормальные показатели РТМ |
Незначительные изменения на РТМ |
Группа риска по данным РТМ |
|||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Незначительно выраженная ДФКМ (n=33) |
30 |
90,9 |
3 |
9,1 |
- |
- |
Умеренно выраженная ДФКМ (n=54) |
33 |
61,1 |
20 |
37,0 |
1 |
1,9 |
Резко выраженная ДФКМ (n=28) |
13 |
46,4 |
13 |
46,4 |
2 |
7,1 |
Железистая форма (n=23) |
12 |
52,2 |
8 |
34,8 |
3 |
13,0 |
Нелактационный мастит (n=5) |
5 |
100 |
- |
- |
- |
- |
ВСЕГО (n=143) |
93 |
65,0 |
44 |
30,8 |
6 |
4,2 |
Как видно из этой таблицы, лучшие результаты, по данным РТМ, получены в группе пациентов с незначительно выраженной ДФКМ (в 90,9 % нормализация показателей). В группе больных с резко выраженной ДФКМ и в группе пациентов с железистой формой диффузной мастопатии получены статистически достоверно худшие результаты (46,4 % и 52,2 % выздоровления соответственно) (р<0,05). Наиболее часто картина «группы риска» (13,0%) отмечена у женщин с железистой формой диффузной мастопатии, что, очевидно, связано с наличием выраженных дисгормональных нарушений и изменением терморегуляции ткани железы у этих больных.
Таким образом, наряду с маммографией и УЗИ радиотермометрия является высокоэффективным методом выявления рака молочной железы и дегенеративно-пролиферативных изменений в ткани молочной железы. Метод РТМ требует дальнейшего изучения и совершенствования и может быть рекомендован для применения в скрининговых обследованиях в лечебных учреждениях. Ложноположительные результаты объясняются наличием пролиферативных форм выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Кистозные изменения могут проявляться как в виде зон с гипотермией, так и в виде зон с гипертермией, что объясняется воспалительными изменениями в кисте. Имеется корреляция между выраженностью клинических проявлений фиброзно-кистозной болезни и степенью изменений на РТМ-граммах.
Помимо описанных методов диагностики для исследования состояния регионарных лимфоузлов применяется метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии, основанный на том, что метастатически измененные лимфоузлы, в отличие от нормальных, частично или полностью теряют способность накапливать изотоп. Это приводит к появлению «дефекта накопления» на сцинтиграммах. Достоверность радиоизотопной лимфосцинтиграфии составляет 55-91 % (Даценко В. С., 1981).
Одним из наиболее широко известных методов выявления поражения метастазами парастернальных лимфатических узлов является чрезгрудинная флебография (информативность 68,7-73,7 %) и непрямая изотопная лимфография (информативность 64 %).
Для исключения метастазирования необходимо выполнять рентгенографию органов грудной клетки, для исключения метастазирования в кости скелета- радиоизотопное обследование костной системы. Для диагностики отдаленных метастазов с успехом применяется ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза, забрюшинных лимфоузлов, головного мозга.
При подозрении на рак и невозможности его подтверждения дополнительными методами прибегают к последнему и наиболее информативному методу диагностики - секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Такой метод диагностики проведен у двух больных из 223 обследованных. При срочном интраоперационном гистологическом исследовании диагноз верифицирован. Однако уверенное заключение об отсутствии рака может быть получено лишь при плановом гистологическом исследовании всего удаленного материала.
Радиоиммунохимические методы измерения в крови больных различных опухолевых маркеров нашли свое применение в диагностике и оценке эффективности лечения рака молочной железы.
С целью ранней диагностики рака молочной железы применяется раково- эмбриональный антиген (РЭА)- высокомолекулярный полипептид (м.м. 20000дтн), открытый в 1956г. Диагностические возможности ферритина-белка, непосредственно связанного с обменом железа в организме, ограничены, хотя возможно использовать его в мониторинге. Использование тканевого полипептидного антигена (ТПА) - онкофетального полипептида в диагностических целях малоинформативно. Антиген, ассоциированный со слизистым раком или муциноподобный раковый антиген (МСА) целесообразно включать в скрининговые программы. Чувствительность его при местнораспространенном раке 12,5 %, при метастазах- 57,1 %.
Вторым опухолеассоциированным антигеном является антиген СА 15-3, ассоциированный с раком молочной железы, повышенный уровень которого, по мнению ряда авторов, характерен для раннего рака молочной железы.
Изучение прогностических возможностей опухолевых маркеров при раке молочной железы выявило, что показателем распространенности и прогрессии следует считать РЭА, МСА, СА-15-3. Наиболее информативными, коррелирующими со стадиями опухолевого процесса, явились РЭА, МСА, СА-15-3, ТПА.
Исследование уровней опухолевых маркеров в динамике после окончания первичного лечения в ряде случаев позволяет выявить прогрессирование опухолевого процесса задолго до его клинических проявлений. Наиболее показательными у больных с метастазами в кости является изменения РЭА, МСА, и ферритин-тестов, а у больных с метастазами в легкие- СА 15-3 и ПТГ-тесты.
При обследовании больных необходимо исследовать рецепторы эстрогенов ипрогестерона в молочной железе. Установлено, что у 55-70 % больных, содержащих РЭ+ опухоли, наблюдается эффект от проводимого гормонального лечения. Поэтому определение рецепторов значительно улучшает отбор больных для проведения эндокринной терапии.
Многочисленные клинические исследования показывают, что РЭ статус опухоли не является постоянным и изменяется как при отсутствии лечения (в зависимости от концентрации эндогенных гормонов), так и после лучевой, химио- и гормонотерапии.
Границей рецепторположительности считают уровень рецепторов, составляющий 10 фмоль/мг белка цитозоля. У женщин репродуктивного возраста наибольшая концентрация и частота определения РЭ и РП отмечены в фолликулиновой фазе.
Самый высокий уровень РЭ и РП наблюдается у пациенток старше 60 лет, самый низкий - в возрасте от 20 до 40 лет. Повышенный уровень РЭ у менопаузальных женщин связан с более низкой концентрацией эстрадиола. Можно полагать, что низкий уровень РЭ у менструирующих женщин обусловлен оккупацией рецепторов эндогенным эстрадиолом, а увеличение числа РЭ+ опухолей у менопаузальных больных обусловлено дефицитом гормона в крови и наличием свободных мест в опухоли. Именно поэтому оценка рецепторного статуса должна проводиться одновременно с определением концентрации соответствующих гормонов. Причину повышения концентрации эстрадиола в постменопаузальном возрасте, очевидно, следует искать в усиленном превращении андрогенов в эстрогены.
Гиперплазия интерстициальных клеток яичников, нередко наблюдающаяся при заболеваниях молочной железы, у больных репродуктивного и постменопаузального возраста, является причиной увеличения экскреции тестостерона.
Высокий уровень пролактина у больных раком молочной железы может служить неблагоприятным прогностическим критерием.
Тем не менее, примерно 25-50 % пациентов с рецепторположительными опухолями не реагируют на эндокринную терапию. И в этом случае для более точного предсказания реакции на гормонотерапию применяется исследование секреторного белка pS2, катепсина D, высокий уровень которого может свидетельствовать о неэффективности химиотерапии, исследование компонентов урокиназной системы активации плазминогена. В последние годы достаточно активно исследуется клиническое значение рецепторов факторов роста (рецептор эпидермального фактора роста-РЭФР, рецептор инсулиноподобного фактора роста 1 типа РИФР-1) (Герштейн Е. С. и Кушлинский Н. Е., 1998).
Таким образом, правильное и своевременное использование современных средств дагностики заболеваний молочной железы позволяет своевременно и качественно проводить обследование женщин с заболеваниями молочной железы.
Предложенные схемы обследования больных, безусловно, не являются аксиомой. Многое зависит от выраженности и распространенности процесса в молочной железе, возраста, сроках обследования и возможностях того или иного диагностического центра. Тем не менее, мы считаем, что оптимизация диагностических мероприятий значительно улучшит диагностику заболеваний молочной железы и позволит своевременно начать патогенетическую терапию.
История лечения мастопатии насчитывает более ста лет. Лекарственный арсенал и методы лечения диффузной мастопатии многочисленны и разнообразны, однако данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что единого патогенетического подхода к лечению этой патологии не выработано. Это послужило основанием к изложению вопроса о современных принципах лечения диффузной и узловой мастопатии.
Организация рационального питания при диффузной мастопатии имеет большое значение как в плане лечения ДЗМЖ, так и для профилактики рака молочной железы. В назначении диеты больным мастопатией мы придерживаемся рекомендаций Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США:
-снизить потребление насыщенных и ненасыщенных жиров;
-включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных (капуста, морковь);
-свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов.
Лечение диффузной мастопатии микродозами иодида калия было предложено в 1903 году Минцем. Применение иодида калия способствует нормализации гормональной функции яичников, особенно при наличии фолликулярных кист яичников, ановуляторных циклов. Наиболее эффективно применение препаратов иода при железистой форме мастопатии. По данным В. П. Летягина и соавт. (1997) в этой группе больных эффект получен в 63,4 %, в группе с фиброзно-кистозной мастопатией - в 37,4 %. В связи с этим в последние годы микроиодтерапия находит небольшое применение и в основном у больных с аденозом. К тому же, применение солей йода может сопровождаться рядом побочных эффектов (может снижать функцию щитовидной железы). Мы считаем, что употребление в пищу йодированной соли, комплексных поливитаминных препаратов с содержанием солей иода может вполне обеспечить организм йодом. Специального назначения иодида калия не требуется.
Лечение витаминами направлено на улучшение функции печени, которая принимает участие в инактивации избытка эстрогенов, нормализации обменных процессов. По данным Института питания, в России 70-100 % населения испытывают дефицит витамина С и селена, 40-70 %- дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, 40-60 %- дефицит β-каротина. Известно, что в крови у больных мастопатией снижено содержания витаминов А,С, Е, поэтому назначение, прежде всего, этих витаминов считается общепринятым при лечении ДЗМЖ. Витамин А и провитамин А (β-каротин) обладают протекторными свойствами и могут предупреждать возникновение злокачественных опухолей. Кроме того, β-каротин способствует нормализации морфофункциональных показателей эпителиальных тканей. Мы широко в своей практике используем препарат «Веторон»-водную эмульсию β-каротина с добавками витаминов С и Е. Препарат хорошо переносится, не обладает побочными эффектами.
Использование витамина Е (токоферола ацетата) основано на антиоксидантном эффекте, способности регулировать липидный обмен, синтез белков и пролиферацию клеток, а также участвовать в важнейших процессах клеточного метаболизма. Витамин Е назначаем в суточной дозе 100-400 мг на протяжении 2-3 месяцев. В последние годы мы широко применяем поливитаминные препараты – «Мультитабс с β-каротином», «Центрум», «Витрум». Н. А. Огнерубов (2000) с успехом в течение 10 лет применяет пропись поливитаминного состава, предложенного Л.Н.Сидоренко:
Ас.ascorbinici 0,5
Ac.nicotinici 0,01
Thiamini bromidi
Piridoxini hydrochloridi
Riboflavini
Rutini aa 0,02
Dimedroli 0,01
Calcii lactatis 0,3
M.f. pulvis
D.t.d. № 100
Принимать по схеме: 2 недели по одному порошку 3 раза в день, 2 недели по 1 порошку 2 раза в день, а затем по 1 порошку 1 раз в день.
Пищевые добавки обладают общеукрепляющим, антиоксидантным действием, в связи с чем в последнее время повысился интерес к этим препаратам. Широкое распространение в лечении мастопатии получил препарат «Кламин», который содержит концентрат ламинарии, β-каротин, альгинат натрия, маннит, стеарит кальция. В состав концентрата входит комплекс микро- и макроэлементов (калий, кальций, магний, фосфор, сера, иод, селен, цинк, бром, железо и др.), полиненасыщенные жирные кислоты, ди - и триглицериды, фосфаты, пигменты. «Кламин» нормализует липидный обмен, снижает повышенный уровень холестерина в крови, обладает иммуностимулирующим и гепатопротекторным свойствами, а также оказывает онкопрофилактический эффект при основных злокачественных заболеваниях. Мы в своей практике применяем кламин с 1996 года. Выраженного клинического эффекта в лечении мастопатии мы не отметили, хотя считаем вполне оправданным применение этого препарата у больных мастопатией в возрасте старше 45 лет.
К отечественным пищевым добавкам относится и препарат «Феокарпин», который получают из липидной фракции хвои сосны и ели и пищевого энтеросорбента - микрокристаллической целлюлозы. «Феокарпин» обладает общеукрепляющим, антиоксидантным, иммуностимулирующим, антимутагенным и антимикробным действием. Наряду с этим он оказывает онкопрофилактический эффект, нормализует липидный обмен, уровень холестерина и липидов крови. Действующими веществами препарата является комплекс природных биологически активных веществ, β-каротин, витамин Е, витамины группы К, фитостерины, и др. Именно поэтому этот препарат находит все более широкое применение в лечении мастопатии. Применяется он до еды по 1таблетке 3 раза в день на протяжении 1-3 месяцев. Мы с удовольствием включаем этот препарат в комплекс лечебных мероприятий, особенно у пациентов «группы повышенного риска» в отношении рака молочной железы, у женщин старше 45 лет, у лиц с профессиональными вредностями.
«Неовитин» представляет собой раствор энзимов биоантиоксидантного комплекса. Благодаря высокой антиоксидантной активности энзимов под влиянием препарата снижается избыток перекисных радикалов и токсических продуктов окисления в организме. При мастопатии «Неовитин» применяют по 30-40 капель до еды 1раз в день на протяжении 15-30 дней.
«Неоселен»- на сегодняшний день является препаратом для восполнения селена в организме. Селен является существенной частью ферментной системы глутатион-пироксидазы. Эта система защищает внутриклеточные структуры от повреждающего действия свободных кислородных радикалов. Препарат селена - «Неоселен» назначается при мастопатии по 1 столовой ложке 1 раз в день на протяжении 3-6 месяцев. Огнерубов Н.А. (2000) сообщает об эффективности пищевых добавок в 91% случаев, что позволяет рекомендовать эти препараты для более широкого применения.
Литературные данные свидетельствуют о нарушениях в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при мастопатии. С целью стимуляции иммунитета давно применяются адаптогены - настойка лимонника, экстракт элеутерококка, настойка жень-шеня. Мы с успехом применяем современный препарат - «Иммунал». По данным В. П. Летягина и соавт (1997) применение другого иммуностимулятора «Т-активина» у 24 пациенток с пролиферативными дисплазиями молочных желез в течение 10-15 дней в 66-81% случаев позволило получить клиническое улучшение. Такой метод лечения, как иглорефлексотерапия, по данным литературы, может оказаться эффективным у 84 % больных мастопатией.
Фитотерапия традиционно находит широкое применение в лечении заболеваний молочной железы. Лекарственные травы воздействует не только на молочную железу, но и на весь организм в целом. В связи с этим эффективность фитотерапии повышается при наличии сопутствующей патологии. Длительность лечения колеблется от 6 до 12 месяцев. В дни менструации прием лекарственных трав не рекомендуется.
В своей практике мы применяем схемы фитотерапии, представленные в книге Пинхосевича Е.Г. и соавт.(1996) и получаем хорошие непосредственные результаты. Вот эти схемы:
Фитотерапия диффузной фиброзно-кистозной мастоптии:
Рецепт 1: тысячелистник - 1 дес. ложка; хвощ полевой - 1 дес. ложка; кукурузные рыльца - 1 стол. ложка; можжевеловые ягоды - 1 дес. ложка. Одну стол. ложку сбора залить 200мл кипящей воды. Настаивать 30минут. Процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день после еды в течение месяца.
Рецепт 2: лист крапивы - 1 стол. ложка; трава череды – 1 стол. ложка; трава фиалки трехцветной - 1 дес. ложка; хвощ полевой – 1 дес. ложка; корень валерианы – 1 дес. ложка. Смешать. Взять 1 стол. ложку сбора на 200мл кипятка. Довести до кипения. Остудить. Процедить. Принимать по 1/3 стакана 2 раза в день.
Рецепт 3: эвкалипт – 1 дес. ложка; череда - 1дес. ложка; чистотел-1 чайная ложка. Смешать. 1 столовую ложку сбора залить 200 мл кипятка. Настоять 30минут. Процедить. Принимать по 2 столовые ложки 3 раза в день.
Рецепт 4: зверобой – 1 стол. ложка; подорожник – 1 стол. ложка; валериана-1 дес. ложка; череда – 2 стол. ложки. Смешать. 1столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка. Настоять 40 минут. Процедить. Принимать по 2 столовые ложки 3-4 раза в день после еды.
Рецепт 5: перегородки грецких орехов (20-25 орехов) залить 100мл 70% спирта. Настоять 10 дней. Принимать по 15-20 капель 3 раза в день в течение 2-х месяцев.
Фитотерапия диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием железистого компонента.
Рецепт 1: лист шалфея - 1 дес. ложка, лист подорожника - 1 дес. ложка, лист крапивы – 1 дес. ложка, полынь - 1 чайная ложка. Смешать.1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка. Настаивать 20 минут. Процедить. Принимать по ¼ стакана 3 раза в день после еды.
Фитотерапия диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента:
Рецепт 1: трава фиалки трехцветной - 1 стол. ложка; череда - 1 стол. ложка; крапива - 1 дес. ложка; душица - 1 дес. ложка; цветы ромашки - 1 дес. ложка; чабрец - 1 дес. ложка; корень валерианы - 1 дес. ложка; корень солодки - 1 стол. ложка. Смешать. 1 столовую ложку сбора залить 200 мл кипятка. Настоять в эмалированной кастрюле 30 минут. Процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день до еды.
Рецепт 2: хвощ полевой - 1 столовая ложка; лист черной смородины - 1 стол.ложка; цветы золототысячника - 1дес. ложка. Смешать. Взять 2 чайные ложки сбора на 1 стакан кипятка. Настаивать 30минут. Процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Рецепт 3: лист крапивы – 1 дес. ложка; полынь горькая - 1 чайная ложка; тысячелистник - 1 столовая ложка; хвощ полевой - 1 стол. ложка; можжевеловые ягоды - 1 стол. ложка. Смешать. Взять 1 столовую ложку сбора на 200мл кипятка. Настаивать 40 минут. Процедить. Принимать по ¼ стакана 3 раза в день до еды.
Рецепт 4: толокнянка - 1 столовая ложка; брусничный лист - 1 стол. ложка; березовые почки - 1 стол. ложка. Одну столовую ложку сбора залить одним стаканом холодной воды. Довести до кипения. Настоять. Процедить. Пить по ¼ стакана 2 раза в день за 10 дней до менструации на протяжении 3-4 месяцев.
По данным Е. Г. Пинхосевича с соавт. (1996) применение трав позволило получить выраженный лечебный эффект в 83 % случаев. Особенно эффективной фитотерапия оказалась при наличии мастопатии с преобладанием кистозного компонента (90,4 %) и смешанного типа (89,4 %). Рентгенологически при этом отмечалось уменьшение размеров кист и их рассасывание. Наименьшая эффективность (4 %) отмечена при аденозе, а также при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием фиброзного компонента. Как правило, фитотерапию мы применяем в комбинации с другими методами лечения, и считаем это оправданным, имея ввиду влияние трав на организм в целом. По нашим данным в комплексном лечении эффективность фитотерапии достигает 85 %.
В нашей стране в настоящее время усиленно рекламируется китайский препарат растительного происхождения «Маммолептин». В его состав входят 15 ингредиентов животного и растительного происхождения: панты оленя, ламинария японская, одуванчик монгольский, жень-шень ложный, пион молочный и полукустарниковый и др. По мнению рекламодателей «Маммолептин» оказывает модулирующее и стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, что сопровождается восстановлением нормального гормонального цикла у женщин. Кроме того, он нормализует функцию печени. Принимают препарат по 6 капсул в день, увеличивая ежедневно количество капсул до 15 на протяжении 1,5 месяцев. Максимальная продолжительность лечебного курса без перерыва составляет 3 месяца. Состав препарата позволяет надеяться на клинический эффект при мастопатии, однако назойливая рекламная компания этого препарата без представления научных результатов его эффективности, обещание выраженного клинического эффекта всем больным с мастопатией без установления диагноза врачами вносит некоторый скептицизм в ожидании его эффективности. Мы имеем опыт применения «Маммолептина» у 8 больных, принимавших его в течение 2-3 месяцев, и не можем высказаться о его высокой эффективности. Кроме того, высокая цена препарата, необходимость применения его в течение длительного времени не позволяет рекомендовать «Маммолептин» для применения широкому кругу пациентов. Назначение этой пищевой добавкине врачами может привести к потере времени у пациентов, заболевших раком молочной железы, и пытающихся вылечиться с помощью этого «лекарства». Считаем, что уже через небольшой промежуток времени мы сможем убедиться в реальной эффективности этого препарата.
Еще одним препаратом, разработанным в Китае, и появившимся в нашей стране, является лечебно-профилактичская мазь «Ру ян пинг», содержащая хризантему, гедиотис, гичовник влагалищный, олибанум, мирра, ликвидамбар формозский. Эта мазь обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектом, улучшает местный кровоток, стимулирует жизнедеятельность клеток. Мазь втирают в кожу 2-3 раза в день в течение 10 минут. Курс лечения состоит из 6-10 дней. Мы не имеем опыта лечения этим препаратом и не можем высказаться о его эффективности.
Для лечения и профилактики мастопатии, начальной стадии острого мастита традиционной китайской медициной применяется «Rupixiao». В состав этого препарата входят 15 компонентов натурального сырья животного и растительного происхождения. Эффективность препарата по данным китайских авторов составляет 96,7%, однако эффективность его в России у больных диффузной мастопатией еще предстоит оценить.
Применение в лечении мастопатии экстракта плодов прутняка обыкновенного вполне обоснованно, так как эти ягоды стимулируют гипофиз, увеличивают выработку лютеинизирующего гормона и действуют подобно прогестерону - регулируют расстройства гормональной деятельности, аменорею, дисменорею, способствует стиханию симптомов предменструального синдрома. Применяют экстракт плодов прутняка по 2-3 капсулы в день на протяжении 8-12 недель, затем по 1-2 капсулы в день в течение 6 месяцев.
Кошачий коготь - это растение, которое получило свое название из-за острых загнутых шипов на стволе, напоминающих когти кошки. Для лечения применяют только кору - препарат «Кошачий коготь». Это - адаптоген, обладающий противоопухолевой активностью, антимикробным и противовоспалительным действием. В литературе имеются сообщения об антиэстрогенной активности этого препарата, что послужило основанием для назначения его при мастопатии по 2-3 капсулы в день во время приема пищи. Научных исследований по применению препарата «Кошачий коготь» в лечении диффузной мастопатии нам не встретилось.
А. И. Новиков и соавт. (1993) указывают на эффективность применения профилактического чайного напитка «Соло», состоящего из 5 лекарственных растений. Этот сбор содержит ряд природных антиканцерогенных веществ: танины, флавониды, бетуленовая кислота, глицирризин, фитостерины, тритерпены и др. В эксперименте «Соло» эффективно тормозил и возникновение, и развитие индуцированных опухолей различных локализаций.
В последнее время в продаже появились готовые комплексные фитосборы. Алтайский краевой фитоцентр предлагает мастопатийные фитосборы «Алфит-1», «Алфит-2». В их состав входят пион уклоняющийся, душица, зизифора, клиноподиевидная, спорыш, красный корень и пустырник. Первый препарата принимают утром, а второй вечером до еды на протяжении 1-3 месяцев. Эти сборы рекомендуются как для лечения, так и для профилактики мастопатии.
Гомеопатическим препаратом растительного происхождения является «Мастодинон», в состав которого входят прутняк, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный и тигровая лилия. Основным действующим веществом является прутняк, который обладает допаминергическим антипролатиновым эффектом, что и является основанием для его применения. «Мастодинон-Н» оказывает нормализующее действие при нарушениях менструальной функции, ановуляции и бесплодии. Наибольшую эффективность «Мастодинона» В.П.Летягин и соавт. (1997) отмечают при аденозе.
По данным Л.М.Бурдиной (1999) хорошие результаты получены при лечении «Мастодиноном» диффузных форм мастопатии и предменструального синдрома в самостоятельном и сочетанном вариантах. Значительное облегчение почувствовали 72,3% женщин (1064 человека). Клинически получено снижение плотности железисто-фиброзных структур, уменьшение и прекращение выделения из сосков. Кроме этого отмечалось улучшение настроения, нормализация менструального цикла (в 69,9 %). Несколько хуже результаты лечения женщин с наличием мелких заполненных кист. Клинический эффект отмечен у 45,5 % пациенток. При радиотермометрическом обследовании отмечено снижение термального градиента после терапии, что свидетельствовало об уменьшении воспалительных и пролиферативных процессов. По данным А. Л. Канцалиева (1998) применение «Мастодинона» в сочетании с «Ветороном» у женщин с кистозной мастопатией позволило получить хорошие результаты в 81,2%. Автор показал наличие зависимости эффекта «Мастодинона» от массы тела (уменьшение эффекта при массе тела более 60 кг). В связи с этим он рекомендует увеличивать дозу «Мастодинона» до 40-45 капель на прием у пациенток весом более 60 кг. Мастодинон и «Веторон», по мнению автора, являются альтернативой традиционно сложившимся, в том числе и гормональным, методам лечения.
Мы проанализировали результаты применения «Мастодинона» у 62 больных. Отличные результаты при лечении больных с железистой мастопатией и при аденозе получены в 40,3 % случаев, хорошие и удовлетворительные - в 29 %. Применение «Мастодинона» у женщин с фиброзной мастопатией менее эффективно. Полученные данные позволяют рекомендовать «Мастодинон» для широкого применения в комплексном лечении больных с ДЗМЖ.
Продукты пчеловодства традиционно применялись для лечения различных заболеваний, в том числе и мастопатии. Отечественная пчеловодческая компания «Тенториум» на основе меда разработала целую серию различных пищевых добавок. Некоторые из них рекомендуется применять при мастопатии, в частности смеси «Тополек», «Апибюст», драже-бальзам «Экстра-Бефунгин», массажный крем «Тенториум». По содержанию микроэлементов - калия, магния, цинка, меди, кобальта и молибдена эти препараты превосходят минеральный состав наиболее употребляемых фруктов и овощей. Он оказывает природное антиоксидантное, гепатопротекторное и иммуномодулирующее действие, повышая тем самым защитные силы организма.
Натуральный иммуностимулирующий препарат «Милайф», содержащий 18 аминокислот, применяется для лечения пролиферативных процессов молочных желез и матки. Имея небольшой опыт применения его при мастопатии, мы можем высказаться о целесообразности его назначения при дисгормональных заболеваниях молочных желез в комплексе с другими препаратами.
Нестероидные противовоспалительные препараты давно применяются в лечении диффузной мастопатии, так как они способны ингибировать синтез простагландинов, приводящих к развитию отека, венозного стаза в ткани молочной железы. Кроме того, как показывают научные исследования, подавление синтеза простагландинов способствует замедлению роста уже возникшей опухоли. По нашим данным применение индометацина или бруфена во вторую фазу менструального цикла перорально или в свечах способствует стиханию болей, уменьшению отека, рассасыванию уплотнений, улучшается ультразвуковая и рентгенологическая картина. Особенно показано применение этих препаратов при железистой форме мастопатии. Эффективность лечения ингибиторами простагландина в комплексе с другими препаратами, по нашим данным, достигает 80%.
В последние годы в нашей стране энзимотерапия приобретает все более широкое применение. Энзимы (ферменты) обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим, анальгезирующим действием, улучшают реологические свойства крови. Эти препараты ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов: повышают активность макрофагов и естественных киллеров, уровень фактора некроза опухоли, модуляцию уровня цитокинов, снижают содержание патогенных имунных комплексов, активность комплимента и адгезивных молекул. В нашей стране для лечения мастопатии с успехом применяется препарат «Вобэнзим», содержащий комплекс протеолитических ферментов из растений и поджелудочной железы. По данным W. Scheef et all. (1985) эффективность применения «Вобэнзима» в монотерапии составила 65 %, а при сочетании его с витамином Е – 85 %. Л. М. Бурдина и соавт. (1998) отмечают эффективность этого препарата у больных мастопатией с преобладанием кистозного компонента (62,5 %). Интересны данные E. Rammer и F. Friedrich (1996), которые получили статистически достоверную эффективность энзимотерапии в 100 % случаев.
Мы применяли «Вобэнзим» у 23 больных диффузной мастопатией (по 5 капсул 3 раза в день в течение 1-2 месяцев), общая эффективность составила 78 %. Наилучшие результаты получены у больных с железистой и мелкокистозной формой, масталгией. Однако после отмены препарата ухудшение состояния было отмечено в 64 % случаев. Кроме того, из-за высокой цены этих препаратов энзимотерапия не нашла пока широкого применения в лечении ДЗМЖ.
Применявшаяся ранее методика электрофереза иодида калия в настоящее время не применяется ввиду опасности малигнизации при мастопатии. Известны методики применения лазеротерапии и магнитотерапии, например, с помощью установки «Магнитотурботрон-2», однако мы опыта их использования не имеем.
В своей практике мы с большим успехом применяем метод лечения мастопатии магнитоферезом лекарственных веществ, предложенный В. Н. Герасименко и соавт. (1993). Проведено лечение 93 больных с общей эффективностью 93%. Уже через 5-7 сеансов отмечалось значительное стихание или исчезновение болевого синдрома, устранение отечности и нагрубания молочных желез, рассасывание уплотнений. Лучшие результаты получены в группе больных с незначительно выраженной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием кистозного или железистого компонента (98 %). Положительная динамика процесса в молочной железе, рассасывание мелких кист подтверждены при ультразвуковом исследовании и проведении РТМ-исследования.
Интересные результаты применения биорезонансной терапии мастопатии получены П. П. Носа и соавт. (1996) (цит. по Огнерубову Н.А., 2000г.). 20 пациенток с диффузной мастопатией они лечили методом биорезонансной терапии на аппаратах производства Германии (по одному сеансу в неделю на протяжении 6 недель). При необходимости проводились поддерживающие курсы 1 раз в месяц. Общее субъективное улучшение состояния получено у 80% пациенток, по сравнению с 50% у лиц контрольной группы. Эти данные объективно подтверждены. При иммунологическом исследовании у каждой второй пациентки наблюдалось анормальное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов, по окончании лечения этот показатель уменьшался до 30 % .
Местное применение таких препаратов как «Димексид» в виде аппликаций может оказаться эффективным при лечении нагноившихся кист, нелактационного мастита в стадии инфильтрации. По нашим данным применение «Димексида» в разведении 1:2-1:3 позволяет значительно уменьшить болевой синдром, добиться стихания воспалительных явлений у 60-70 % больных.
Существуют методики ретромаммарного введения новокаина (Сидоренко Л. Н., 1991), интрамаммарного введения 4 % тауфона. Так по данным О. А. Фишер и Л. Н. Фишер (1998) введение тауфона (по 5мл в каждую молочную железу в течение 2-х недель) оказалось эффективным у 89,7 % больных. Применение новокаина внутримышечно в различных схемах в настоящее время оставлено из-за невысокой эффективности этих мероприятий.
Учитывая, что диффузная мастопатия является гормонозависимым заболеванием, гормонотерапия остается одним из основных методов лечения ДЗМЖ. Роль эстрогенов и прогестинов в патогенезе мастопатии общеизвестна.
Применение гестагенов основано на антиэстрогенном эффекте на уровне ткани молочной железы и торможении гонадотропной функции гипофиза. По данным Г. В. Балаевой (1986) применение в комплексной терапии мастопатии синтетических прогестинов позволило повысить терапевтический эффект до 80 %. Назначают «Норколут» по 5мг в день в течение 2-3 месяцев. Мы применяли прегнин по 2 мг 3 раза в день в течение 2-х месяцев у 14 больных, однако выраженный клинический эффект получили только у 4-х из них. Ю. В. Цвелев и А. Б. Ильин (1999) применяя «Норколут» и «Оргаметрил» у больных мастопатией улучшение получили у 68,8 % больных первой группы и у 60,9 % пациенток второй группы, что позволило авторам высказаться о большей эффективности «Оргаметрила». Однако обследование этих пациенток в отдаленном периоде показало рецидивирование болезни через 6 месяцев у 35 % из них, через 12 месяцев - у 60-79 %, что расценивалось, как прогрессирование гиперпластического процесса в молочной железе и матке. Мы в своей работе также отметили ухудшение состояния молочных желез женщин после отмены «Норколута». Поэтому считаем, что лечение гестагенами должно проводится курсами, перерыв между которыми должен определяться индивидуально в зависимости от клинических проявлений болезни.
Местное применение гормонов, в частности прогестерона, по нашему мнению, займет ведущее место в лечении дисгормональных гиперпластических процессов молочной железы. Перспективным является местное применение препарата «Прожестожель» - натурального прогестерона. При нанесении на кожу этого геля происходит значительное местное повышение концентрации прогестерона (в 10раз больше, чем в основном кровотоке), что способствует уменьшению отека стромы и пролиферации эпителия. Мы имеем опыт применения этого препарата у 16 больных с диффузной железистой мастопатией. Препарат наносили местно по 2,5 г с помощью специального шпателя-дозатора на кожу каждой молочной железы 1-2 раза в день, преимущественно во вторую половину цикла. Через 3-4 недели у всех пациентов получен выраженный клинический эффект, исчезновение болей, уменьшение напряжения желез, однако полной нормализации состояния молочных желез не отмечалось. Это потребовало увеличения сроков лечения «Прожестожелем» до 3-6 месяцев. О. Б. Швецова (2000) тоже получила хороший эффект при применении «Прожестожеля», однако при маммографии и УЗИ молочных желез динамика процесса отсутствовала.
Для лечения мастопатии у молодых женщин до 36 лет применяются комбинированные эстроген-гестагенные препараты с высоким содержанием гестагенов. Лечение, как правило, проводится в течение 6 месяцев. По данным В. П. Летягина и соавт. (1987) эти препараты позволили получить выраженный клинический эффект у молодых женщин с пролиферативной дисплазией в возрасте 18-34 года в 87-92%.
Применение оральных монофазных комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов находит все большее применение. Прием этих препаратов в течение года снижает риск возникновения мастопатии на 50-75%, риск развития рака молочной железы - в 2 раза, а показатель смертности у этой категории в 2 раза ниже, чем в популяции. При диффузной мастопатии препараты оказывают выраженное лечебной действие - вызывают децидуальный некроз гиперплазированного эпителия. Причем необходимо назначать препараты с невысоким содержанием эстрогенного компонента (не более 0,03мг этинилэстрадиола), в качестве гестагенного компонента - норстероиды третьего поколения, обладающие высокой избирательностью. Это - «Марвелон» (содержащий 0,150 мг дезогестрела), «Силест» (содержащий 0,250мг норгестимата), «Фемоден» (содержащий 0,075мг гестодена), «Мерсилон» (содержащий 0,020мг этинилэстрадиола). Необходимо отметить, что все эти препараты имеют практически 100%-ную контрацептивную надежность. У большинства женщин на фоне приема этих препаратов отмечается значительное снижение болезненности и нагрубания молочных желез, восстановление менструального цикла. Л. М. Бурдина (1996) сообщает об эффективности монофазных контрацептивов более чем у 40 % женщин. Однако при неудачном подборе контрацептивов возможно ухудшение состояния молочных желез - нарастание болевого синдрома, появление кист. Мы в последнее время отдаем предпочтение новым комбинированным контрацептивам - «Новинет», «Силест», «Логест» с минимальным содержанием (не более 0,02 мг) эстрогенов и отмечаем хороший их терапевтический эффект. Однако назначение гормонов возможно только после исследования уровня гормонов крови, после консультации гинекологом и у лиц без выраженной сопутствующей патологии.
По данным В. П. Летягина (1997) применение оральных контрацептивов у 135 больных мастопатией позволило получить хорошие результаты (подавление пролиферации и дисплазии) у пациентов среднего возраста в 80% случаев. Наименее эффективны гормональные контрацептивы оказались у пациентов в возрасте 48-54 года, что вполне объяснимо.
Антиэстроген тамоксифен находит широкое применение в лечении мастопатии. Эффект отмечается уже через 2-3 недели, что объясняется снижением уровня гонадотропинов. По данным большинства авторов эффективность лечения тамоксифеном находится в пределах 80 %. Так по данным В. П. Летягина и соавт.(1997) в преклимактерическом и климактерическом возрасте эффективность его составила 81,2 %, а у лиц старше 55 лет - 83,3 %. Мы широко применяем тамоксифен в лечении диффузной мастопатии. При анализе лечения 52 больных, которые получали тамоксифен по 10 мг в день, мы во всех 100 % случаев получили выраженный клинический эффект. Причем, у большинства больных уже через 3 недели приема препарата отмечалась исчезновение проявлений диффузной мастопатии. Эти данные были подтверждены и инструментальным обследованием. Необходимо отметить, что тамоксифен оказался эффективным и у молодых женщин с железистой мастопатией.
Пациенткам старше 45 лет назначают андрогены (метилтестостерон по 15 мг в сутки) во вторую фазу менструального цикла в течение первых трех месяцев, а затем по 5мг в сутки. Длительность лечения составляет 8-10 месяцев. Применяют также и тестобромлецит по 1 таблетке в день во 2 фазу цикла на протяжении 8-10 месяцев. В. П. Летягин и соавт. (1997) применяли андрогены у 212 больных мастопатией. Лучшие результаты, выражающиеся в уменьшении степени дисплазии или полном подавлении ее, получены в возрастных группах 35-47 лет (63,6 %) и 48-54 года (89 %). Мы опыта лечения андрогенами не имеем.
С. С. Чумакова с соавт.(1996) при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии в сочетании с доброкачественными гиперпластическими процессами внутренних половых органов после применения «Депо-проверы» (150мг в течение первых пяти дней менструального цикла, а в дальнейшем с интервалом в 3 месяца) клинический эффект получили в 98,6 % случаев. Оптимальным сроком применения «Депо-проверы» авторы считают 6-12 месяцев. Эффект от применения «Проверы» очевиден, однако рецидив заболевания после временного улучшения, который мы отметили у 2-х больных, получавших «Депо-проверу», возникновение длительных мажущих кровотечений на фоне приема этого препарата заставляет с осторожностью относится к назначению его у большинства больных мастопатией.
Применение «Даназола» в лечении диффузной мастопатии дает многообещающие результаты, эффективность его приближается к 80%. Болевой синдром уменьшается уже к концу первого месяца. Для рассасывания имеющихся уплотнений необходимо 4-6 месяцев непрерывного лечения. Даназол подавляет гипофизарно-яичниковую функцию ингибированием гонадотропинов гипофиза. Кроме того, он способен связывается с многочисленными стероидными рецепторами. Назначают «Даназол» в суточной дозе 100-400мг в 2 приема в 1 день менструации. Несмотря на хорошие результаты, применение этого препарата ограничено из-за высокой цены. Кроме того, мы имели случай прогрессирования пролиферативной мастопатии после постоянного приема препарата в течение 3-х месяцев, что потребовало отмены его.
Роль пролактина в генезе диспластических процессов в молочных железах бесспорна. Именно поэтому лечению гиперпролактинемии маммологами уделяется большое внимание. Применение агонистов дофамина - основного регулятора синтеза пролактина в гипофизе - «Парлодела», «Бромэргона», «Бромокриптина» - показано при наличии галактореи.
Мы назначаем антипролактиновые препараты по 2,5-5 мг в день преимущественно во вторую половину менструального цикла (курс лечения -2-3 месяца) при аденозе молочных желез, при железистой форме мастопатии, при кистозно-фиброзной мастопатии с преобладанием кистозного компонента. Обычно для профилактики побочных явлений назначаем «Церукал». У большинства больных получена положительная динамика (78 %). Однако добиться исчезновения галактореи при назначении таких доз антипролактиновых препаратов удалось не у всех больных, а болевой синдром с нагрубанием желез, нарастанием болевого синдрома, появлением узловых уплотнений рецидивировал после отмены препараты в 20 % случаев. В. П. Летягин и соавт. (1997) у 60 больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез применяли антипролактиновые препараты в течение 1-3 месяцев. Наибольший эффект (76,5 - 77,7 %) получен в возрастной группе 28-47 лет у больных с кистозной мастопатией и пролиферацией эпителия, обильных выделениях из эктазированных протоков. Действие этих препаратов в преклимактерическом и климактерическом периоде снижается практически в 2 раза. Авторы отмечают хорошие результаты при одновременном назначении ингибиторов пролактина и оральных контрацептивов.
Нами оценены результаты комбинированного лечения 223 больных с заболеваниями молочных желез. Достоверность оценки результатов подтверждена с помощью методов математической статистики по критерию Стьюдента. Для анализа расчетов использовались возможности персонального компьютера типа IBM PC и редактора электронных таблиц Ms Eхсel 97.
Частота консервативного лечения больных ДЗМЖ отражена в таблице 4.1.
Таблица 4.1.
Лечение заболеваний молочной железы
Заболевания молочной железы |
Оперативное лечение |
Консервативное лечение |
||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Незначительно выраженная фиброзно-кистозная мастопатия (n=51) |
1 |
2 |
50 |
98 |
Умеренно выраженная фиброзно-кистозная мастопатия (n=75) |
3 |
4,2 |
72 |
95,8 |
Резко выраженная фиброзно-кистозная мастопатия (n=41) |
4 |
9,8 |
37 |
90,2 |
Железистая мастопатия (n=37) |
- |
37 |
100 |
|
Нелактационный мастит (n=4) |
- |
4 |
100 |
|
Фиброаденома молочной железы (n=6) |
6 |
100 |
- |
- |
Рак молочной железы (n=9) |
9 |
100 |
- |
- |
Как видно из этой таблицы, все больные с железистой формой мастопатии и нелактационным маститом получали консервативное лечение. Пациенты, у которых выявлены фиброаденомы и рак молочной железы, прооперированы. От 90 до 98 % пациенток с диффузной мастопатией, в зависимости от степени выраженности болезни, получали консервативную терапию.
Необходимо отметить, что в результате проведенного консервативного лечения клинический эффект получен в 100 % случаев. У всех женщин удалось достичь стихания болей, рассасывания уплотнений и кист. Ткань железы становилась мягкой, однородной, эластичной. Однако у части пациенток все же сохранялись некоторые проявления болезни, что расценивалось как остаточные проявления диффузной мастопатии. Результаты консервативного лечения представлены в таблице 4.2.
Таблица 4.2.
Результаты консервативного лечения ДЗМЖ.
Форма ДФКМ |
Выздоровление |
Остаточные явления |
||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Незначительно выраженная ДФКМ (n=50) |
45 |
90 |
5 |
10 |
Умеренно выраженная ДФКМ (n=72) |
44 |
61,1 |
28 |
38,9 |
Резко выраженная ДФКМ (n=37) |
14 |
37,8 |
23 |
62,2 |
Железистая диффузная мастопатия (n=37) |
20 |
54,1 |
17 |
45,09 |
Нелактационный мастит (n=4) |
4 |
100 |
- |
- |
ВСЕГО (n=200) |
127 |
63,5 |
73 |
36,5 |
Как видно из этой таблицы полное выздоровление достигнуто у 127 больных (63,5 %). Причем, лучшие результаты получены в группе больных с нелактационным маститом (полное выздоровление в 100 %) и в группе больных с незначительно выраженными проявлениями ДФКМ (90 %). Результаты лечения умеренно выраженной формы и резко выраженной формы ДФКМ значительно хуже (61 % и 38 % соответственно) (р<0,05). Это свидетельствует о том, что лечение диффузных форм мастопатии нужно начинать как можно раньше на ранних этапах болезни с включением в комплекс лечебных мероприятий всех методов лечения.
Пролиферативная форма заболевания выявлена у двенадцати больных, четверо из них были направлены на оперативное лечение ( у трех диагностирована диффузно-узловая мастопатия, у одной - внутрипротоковая папиллома). Восемь пациенток получали консервативное лечение, у всех получен выраженный клинический эффект: стихание болей, уменьшение или исчезновение зон уплотнения, рассасывание кист, появление эластичности ткани железы. У шести женщин из этой группы после проведенного лечения сохранялись остаточные проявления ДФКМ. Всем этим пациенткам выполнена маммография и УЗИ молочных желез. При радиотермометрии после лечения во всех случаях зарегестрированы незначительные остаточные изменения в виде термоасимметрии и наличия зон с повышенной температурой. Однако признаков узлообразования не выявлено. Все эти женщины обследованы через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Данных за рак не получено ни в одном случае. У трех из них сохранялись незначительные проявления болезни, у трех - патологии не выявлено. За этими пациентками продолжено наблюдение.
При наличии узлового образования в молочной железе показано оперативное лечение - секторальная резекция молочной железы.
В период с 1990 по 2000 год в 25 ЦВКГ на лечении находилось 429 больных с подозрением на наличие диффузно-узловой мастопатии или новообразование молочной железы. 309 (72,0 %) больных были оперированы. У остальных женщин диагностирована диффузная мастопатия и показаний для операции не выявлено. Кроме того, часть пациенток проходила обследование для ВВК.
Распределение оперированных больных по нозологическим формам представлено в таблице 4.3.
Таблица 4.3.
Распределение оперированных больных по заболеваниям
Заболевание |
Число больных |
|
Абс. |
% |
|
Диффузно-узловая фиброзно-кистозная мастопатия |
145 |
46,9 |
Фиброаденома |
134 |
43,4 |
Рак молочной железы |
27 |
8,7 |
Нагноившаяся киста молочной железы-острый мастит |
2 |
0,7 |
Липома |
1 |
0,3 |
ВСЕГО |
309 |
100 |
Как видно из этой таблицы у абсолютного большинства оперированных (90,3 %) диагностирована диффузно-узловая фиброзно-кистозная мастопатия или фиброаденома молочной железы. Частота этих заболеваний примерно одинакова (46,9 % и 43,4 % соответственно). У 21 больной (15,7 %) фиброденома сформировалась на фоне диффузной мастопатии. У 27 пациенток (8,7 %) после гистологического исследования удаленного материала выявлен рак, в связи с чем им выполнена радикальная операция на молочной железе. У 5 больных с диффузно-узловой мастопатией процесс был двухсторонним, поэтому им выполнялась секторальная резекция обеих молочных желез.
Средний возраст оперированных больных представлен в таблице 4.4.
Таблица 4.4
Средний возраст оперированных больных
Нозологическая форма |
Средний возраст (годы) |
Фиброаденома |
31,0 ± 10,2 |
Диффузно-узловая мастопатия |
39,7 ± 10,1 |
Рак молочной железы |
52,6 ± 12,3 |
Существенных различий в возрасте женщин первых двух групп мы не выявили (р>0,05). Больные раком молочной железы оказались значительно старше больных с фиброаденомами и диффузно-узловой мастопатией (р<0,05).
Рис. 4.1. Распределение оперированных больных по возрасту
По возрасту больные распределились следующим образом (рис.4.1) Большинство женщин с фиброаденомами молочной железы были в возрасте 20-50 лет (81,5 %), причем 14,9 % пациенток были младше 20 лет, а 36,6 % имели возраст от 20 до 30 лет.
У пациенток старше 50 лет фиброаденомы встретились только в 3,7 % случаев. Пациентки с диффузной мастопатией были старше. Существенные различия получены в возрасте 21-30 лет, в возрасте 41-50 лет (р<0,05). В тоже время, большая часть пациенток с диффузно-узловой мастопатией тоже была не старше 50 лет (87,6 %).
Значительно старше были больные раком молочной железы (р<0,05). Более трети из них имели возраст старше 60 лет (33,3 %), 48,1 % - 40-60лет. Все это позволяет сделать вывод о зависимости заболеваний молочной железы от возраста, что предполагает применение различной диагностической тактики у женщин юного, молодого, среднего и пожилого возрастов.
Средний возраст больных с фиброаденомами представлен в таблице 4.5. Зависимости формы фиброаденом от среднего возраста не выявили (р>0,05).
Таблица 4.5
Средний возраст больных с фиброаденомами
Нозологическая форма |
Средний возраст (годы) |
Интраканаликулярная фиброаденома |
30,2 ± 9,7 |
Периканаликулярная фиброаденома |
30,2 ± 11,7 |
Смешанная фиброаденома |
30,9 ± 9,9 |
При анализе рисунка 4.2 видно, что в возрасте до 30 лет чаще встречаются периканаликулярные фиброаденомы, в более старшем (от 30 до 50) - интраканаликулярные и смешанные фиброаденомы.
Рис. 4.2 Распределение больных с фиброаденомами молочной железы
по возрасту (в процентах).
У каждой третьей оперированной пациентки при гистологическом исследовании удаленного материала выявлялась пролиферативная форма болезни (32,3 %) (табл.4.6.). Но в группе больных с диффузно-узловой мастопатией пролиферация эпителия выявлялась значительно чаще (39,3 %), чем в группе больных с фиброаденомами (24,6 %) (р<0,05). Именно поэтому мы считаем, что вероятность развития рака молочной железы у больных с диффузно-узловой мастопатией выше, чем у больных с фиброаденомами. Более того, случаев малигнизации длительно существующих фиброаденом мы не встретили.
Таблица 4.6.
Частота пролиферации эпителия у оперированных больных
Заболевание |
С пролиферацией эпителия |
Без пролиферации эпителий |
||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Диффузно-узловая мастопатия (n=145) |
57 |
39,3 |
88 |
60,7 |
Фиброаденома (n=134) |
33 |
24,6 |
101 |
75,4 |
Обе группы вместе (n=279) |
90 |
32,3 |
189 |
67,7 |
Известно, что интраканаликулярные фиброаденомы прогностически более неблагоприятны. Однако, исследовав частоту пролиферации в группах пациенток с интраканаликулярными, периканаликулярными и смешанными фиброаденомами, мы выявили, что существенных различий в частоте обнаружения пролиферативных форм нет. Во всех группах частота пролиферации эпителия составила 24-25 % (табл.4.7).
Таблица 4.7.
Частота пролиферации эпителия у больных с фиброаденомами
Заболевание |
С пролиферацией эпителия |
Без пролиферации эпителия |
||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Интраканаликулярная фиброаденома (n=40) |
10 |
25,0 |
30 |
75,0 |
Периканаликулярная фиброаденома (n=25) |
6 |
24,0 |
21 |
76,0 |
Смешанная фиброаденома (n=69) |
17 |
24,6 |
52 |
75,4 |
Именно поэтому мы в последние годы к оперативной технике данных заболеваний подходим по-разному. Секторальную резекцию при диффузно-узловой мастопатии выполняем типично - с иссечением сектора молочной железы до фасции с проведением интраоперационного гистологического исследования.
Качественное обследование больных с фиброаденомами перед операцией (УЗИ, допплерография с обязательным предоперационным цитологическим исследованием пунктата) и обязательное интраоперационное гистологическое исследование позволили нам в последние годы при наличии фиброаденом без признаков пролиферации выполнять прецизионное удаление новообразований, что исключает значительную деформацию молочной железы. Такие операции выполнены у 96 больных с фиброаденомами (71,6 %). Во всех этих случаях мы ни разу не получили при срочном и плановом гистологическом исследовании данных за рак, что не требовало расширения объема операции. Учитывая эти данные мы считаем экономный подход к секторальным резекциям у больных с фиброаденомами вполне оправданным.
Частота выявления диффузной мастопатии у оперированных больных с фиброаденомами составила от 12 до 17 % (табл.4.8).
Таблица 4.8.
Частота диффузной мастопатии у больных с фиброаденомами
молочной железы
Форма фиброаденомы |
Наличие диффузной мастопатии |
|
Абс. |
% |
|
Интраканаликулярная фиброаденома |
6 |
15,8 |
Периканаликулярная фиброаденома |
3 |
12,0 |
Смешанная фиброаденома |
12 |
17,4 |
Именно поэтому каждая пятая женщина после оперативного удаления фиброаденомы молочной железы нуждается в консервативной терапии диффузной мастопатии. Об этом же свидетельствуют и результаты обследования в отдаленном периоде 89 оперированных больных. В 22,2 % случаев у них выявлена диффузная мастопатия, 10,1 % из них (9 пациенток) были оперированы повторно по поводу диффузно-узловой мастопатии.
Предложенная тактика лечения доброкачественных заболеваний молочной железы, по-нашему мнению, позволяет значительно уменьшить вероятность развития рака молочной железы у оперированных больных.
В период с 1990 по 2000 годы в 25 ЦВКГ на стационарном лечении находилось 254 больных раком молочной железы, из которых 158 (62,2 %) выполнена радикальная операция, 27 (10,6 %) проведено только химиотерапевтическое и гормональное лечение. 40 человек (15,8 %) проходили обследование после проведенного ранее комбинированного лечения, 27 (10,6 %) пациенткам проведена военно-врачебная экспертиза на предмет определения степени годности к военной службе.
Возраст оперированных больных раком молочной железы представлен в таблице 5.1. Как видно, лишь 11,4 % больных имели возраст до 40 лет, 42,4% находились в пожилом и старческом возрасте. Преобладали менопаузальные больные. В 55,7 % случаев (88 больных) рак имел правосторонюю локализацию, в 44,3 %- левостороннюю.
Таблица 5.1.
Распределение больных раком молочной железы по возрасту
Возраст |
Число больных |
% |
31-40 лет |
18 |
11,4 |
41-50 лет |
45 |
28,5 |
51-60 лет |
28 |
17,7 |
61-70 лет |
45 |
28,5 |
Старше 70 лет |
22 |
13,9 |
ВСЕГО |
158 |
100 |
Наиболее частым расположением опухоли были верхне-наружный (31,7 %) и верхне-внутренний (16,5 %) квадранты молочной железы. У девяти больных (5,7%) процесс носил мультицентричный характер роста, в остальных 150 случаях (94,3%) имелось одно узловое образование.
По нашим данным инфильтративная форма протокового и долькового рака молочной железы имела место в 87,3 %, рак in situ в 1,3 %. У большинства больных (79,1 %) выявлялась 2-3 степень злокачественности опухоли. По данным гистологического заключения в 26,6 % (42 пациентки) случаев имелись «неблагоприятные морфологические критерии»– раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, инфильтрация окружающей клетчатки, отсутствие псевдокапсулы опухоли. Двухсторонний метахронный рак молочных желез выявлен у пяти больных (3,2 %). Случаев двухстороннего синхронного рака молочной железы не выявлено. У трех больных имелось сочетания рака молочной железы с раком мочевого пузыря, раком щитовидной железы и раком матки (1,9 %).
Лишь 34,4 % больных имели начальные стадии (I-IIа) заболевания. Большинство поступали на лечении в поздних стадиях (65,9 %), а 11 % больных имели IV стадию РМЖ на начало лечения (табл.5.2.).
Таблица 5.2.
Распределение больных раком молочной железы по стадиям
Число больных |
% |
|
Рак in situ |
2 |
1,3 |
I |
16 |
10,1 |
IIа |
37 |
23,4 |
IIб |
29 |
18,4 |
IIIа |
17 |
10,8 |
IIIб |
40 |
25,3 |
IV |
17 |
11 |
ВСЕГО |
158 |
100 |
Связано это, в основном, с поздней обращаемостью больных к врачу после обнаружения опухоли и, соответственно, с поздним началом лечения. При анализе сроков обращения к врачу выявлено, что 100 % женщин с I стадией заболевания обратились к врачу в сроки до 3 месяцев после обнаружения опухоли (из них 75 % в течение 1 месяца). Больные с IIа стадией обращались к врачу в течение 1 месяца (50 %) и в течение 1-3 месяцев (50%) после обнаружения опухоли. Лишь 66 % пациенток с IIб стадией поступили на лечение в течение первых трех месяцев после выявления опухоли, остальные (33 %) - позже этого срока. Все 100 % женщин с IIIб и IV стадией рака пришли на прием к врачу в период от 3 до 6 месяцев (рис. 5.1). Таким образом, невнимательное отношение многих женщин к своему здоровью даже после обнаружения опухоли в молочной железе, является одной из важных причин позднего начала лечения. Отсутствие диспансерного наблюдения и скринингового обследования женщин по месту жительства не позволяет выявлять опухоли на доклинических стадиях.
Несмотря на наличие высокоэффективных диагностических методов дооперационная цитологическая верификация диагноза отмечена лишь у 127 больных (80,4 %). В 19,6 % случаев для установления диагноза потребовалась секторальная резекция молочной железы.
Рис. 5.1. Сроки обращения пациентов к врачу после обнаружения
у них опухоли в молочной железе
Пункционная биопсия всем этим больным (31 пациентка) до операции выполнялась не менее 2-х раз каждой, в том числе и при УЗИ, а шести женщинам – от 3 до 5 раз. Тем не менее, диагноз рака установлен лишь после секторальной резекции молочной железы. Причем, у десяти больных (32,3 %) диагноз верифицирован лишь при плановом гистологическом исследовании удаленной ткани железы, что потребовало выполнения радикальной операции через 7-10 дней после секторальной резекции.
Рис.5.2. Частота диагностических секторальных резекций
молочной железы
По нашим данным в последние годы (1995-1999годы) отмечалась стойкая тенденция к увеличению частоты дооперационной верификации диагноза и уменьшению диагностических секторальных резекций молочной железы (5 – 15 %) (рис. 5.2.), что связано с введением в практику пункционной биопсии под УЗИ и появлением в госпитале квалифицированного врача-цитолога. Увеличение числа диагностических секторальных резекций в 2000 году (33,3%) объясняется увеличением числа больных с начальными стадиями рака (53,3 %) в этом году.
Ведущим методом лечения рака молочной железы является хирургический.
В последние годы отмечается тенденция к сокращению объема оперативных вмешательств. Это связано с тем, что применявшаяся ранее радикальная мастэктомия по Хольстеду-Майеру (впервые выполнена в 1889 W. S. Halsted) с удалением грудной железы с большой и малой грудными мышцами и клетчаткой, с лимфоузлами подмышечной и подлопаточной областей, а также расширенные и сверхрадикальные мастэктомии с удалением парастернальных и надключичных лимфоузлов (суперрадикальная мастэктомия по O. Wangensteen, 1952; радикальная мастэктомия с парастернальной и надключичной диссекцией по E. Dahl-Jversen- B. Soerensen, 1951; радикальная мастэктомия с удалением единым блоком цепочки парастернальных лимфоузлов по J. Urban, 1951; широкая ампутация молочной железы с удалением грудных мышц и тройным кюретажем - иссечением парастернальной, надключичной и подмышечной клетчатки по H. Redon и J. Lacour, 1953; расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия по С. А. Холдину; расширенная радикальная мастэктомия по А. Н. Баженовой, 1967 и др.) не только не привели к улучшению результатов лечения по сравнению с более щадящими оперативными вмешательствами, но и имели значительно большее число осложнений.
Мастэктомия - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы - применяется либо как паллиативное мероприятие при изъязвлениях, распадающихся опухолях, либо при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с сопутствующими заболеваниями, возрастом и т.д.
Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (операция D.Patey и W. Dyson, 1948), обеспечивающая лучшие косметические и функциональные результаты, наиболее широко распространенная операция при раке молочной железы в настоящее время. Показаниями к выполнению таких операций мы считаем: размеры опухоли - Т1-Т2-Т3 и отказ больной от радикальной резекции, мультицентричный характер опухоли, множественные микрокальцинаты на рентгенограмме, центральная локализация в молочной железе, протоковый рак in situ. Общепризнанно, что эта операция является адекватной при раке молочной железы.
Однако с 90-х годов в России все более широкое распространение находит мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц и удалением подмышечных лимфатических узлов (операция J. Madden`a, 1965). Абсолютно одинаковая 10-летняя выживаемость (50 %) при значительном сокращении послеоперационных осложнений после операции Маддена по сравнению с операцией Холстеда получена Y. Barrata (1987).
Модифицированный вариант радикальной мастэктомии с сохранением большой и малой грудных мышц, применяемый в ОНЦ РАМН как при ранних стадиях в качестве самостоятельного метода лечения, так и при местнораспространенных формах рака после предварительной неоадъювантной химиолучевой терапии, следует считать операцией выбора для всех стадий заболевания, обеспечивающей длительный безрецидивный период, минимальные последствия и создающей перспективу для реконструктивно-пластических вмешательств (В. П. Летягин и соавт., 1997; Л. А. Гакенберг и А. Н. Цветкова, 1997). Эта операция позволяет наряду с соблюдением принципов радикальности и отсутствием статистически достоверных различий в отдаленных результатах добиться высоких функциональных и эстетических показателей.
Известна радикальная мастэктомия в радиохирургическом варианте с послеоперационным внутритканевым облучением парастернальной цепочки при ограниченных узловых формах рака молочной железы с локализацией в центральном и внутренних квадрантах (Андросов А. Н., Нечушкин М. И., Меленчук И. П., 1988). Оценка результатов этой операции показала отсутствие местных рецидивов у больных с IIа и IIб стадией заболевания, а метастазирование в отдаленные органы выявлено в 5,7 и 10,3 % случаев.
В последние годы произошли существенные изменения в хирургической тактике лечения рака молочной железы в сторону расширения показаний к органосохраняющим операциям.
При ограниченных по распространенности узловых формах опухолей (Т1-2N0М0 и даже Т2N1М0 и Т3N0М0) применяется радикальная резекция молочной железы. Эта операция показана при размерах опухоли не более 3 см (по маммограмме), узловом типе опухоли, при отсутствии прорастания в кожу и без признаков сращения с окружающими тканями, без признаков регионарных или отдаленных метастазов, без рентгенологических признаков мультицентричного роста. Операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны. В случае локализации опухоли в верхне-наружном квадранте возможно применение радикальной резекции из одного разреза, в случае медиальной локализации такая операция выполняется из двух разрезов. Расширение объема вмешательства до мастэктомии показано при центральной локализации, первично-множественном раке, наличии множественных микро - и макрокальцинатов, малых размерах железы.
В настоящее время в мировой литературе накоплен значительный рандомизированный клинический материал, доказывающий, что сохранные оперативные вмешательства являются вполне разумной альтернативой радикальной мастэктомии, а локально-регионарное лечение вполне эффективно в случаях малых раков (Tabar L. et al., 1993). При этом необходимым условием с целью значительного снижения местных рецидивов является проведение курса послеоперационной лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования. По данным В. П. Демидова и Д. Д. Пака (1993) 3-х летняя и 5-ти летняя выживаемость у больных с I и II стадией рака, подвергнутых мастэктомии и радикальной резекции молочной железы, примерно одинакова и составляет 94,1% и 96,5% соответственно. По данным В. П. Летягина и соавт. (1997) 5-летняя выживаемость после радикальной резекции составила 87,6%, безрецидивная - 80,4 %, частота местных рецидивов - 8,2%. Проведение же курса послеоперационной лучевой терапии увеличило 5-летнюю выживаемость до 89,7 %, безрецидивную - до 87,1 %, а частоту местных рецидивов снизило до 2,6 %.
Все большую популярность завоевывает так называемая туморэктомия с лимфаденэктомией в сочетании с лучевой терапией. Показанием к этой операции считается опухоль до 2 см в диаметре, отсутствие фиксации опухоли, внесубареолярная локализация, возможность адекватного мониторинга за больной (Bobin J. Y., Mognotte H., Catimel G., 1991). По данным С. М. Mansfield, Lynda Т. Komarnitsky, G. F. Schwartz еt all. (1995) при I стадии рака 5-летняя выживаемость после туморэктомии составила 97 %, 10-летняя- 90%, при II стадии- 87 % и 69 % соответственно.
К сожалению, хирургическая операция, избавляя пациента от злокачественной опухоли, не приводит к полному психологическому выздоровлению. Сохраняющийся психоэмоциональный дисбаланс требует продолжения лечения и проведения полной реабилитации онкологических больных. Опыт, накопленный во многих странах мира и в ОНЦ РАМН, позволяет более широко использовать первичные пластические операции после радикальных мастэктомий. Первичная маммопластика с помощью торакодорзального и ректоабдоминального кожно-мышечных лоскутов не влияет на течение болезни, не создает проблем для проведения противоопухолевого пред- и послеоперационного лечения и значительно улучшает психоэмоциональное состояние женщин (Блохин С. Н. и соавт., 1997; Демидов В. П. и соавт., 1997).
Все более широкое применение находит маммопластика силиконовыми эндопротезами, которая не увеличивает число рецидивов рака молочной железы и значительно улучшает качество жизни больных (Малыгин Е. Н. и соавт., 1997). Применение импортных эндопротезов, использование мышечного прикрытия протеза существенно уменьшает возникновение констриктивного фиброза, не вызывает коллагенозов и уменьшает число других ранних и отдаленных осложнений (Малыгин Е. Н., Братик А. В., 1997). В 25 ЦВКГ выполнена такая операция с хорошим непосредственным результатом.
Чаще всего у больных с I-IIIб стадией рака молочной железы применяется пластика ректо-абдоминальным лоскутом (Сидоров С. В. и соавт., 1997; Абалмасов К. Г. и соавт., 1997). Сущность метода заключается в перемещении с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке, снабженной верхними эпигастральными сосудами. По данным В. П. Оленина (1997) этот вид пластики с полным основанием можно считать методом выбора, так как он позволяет создавать молочную железу адекватного объема, естественной консистенции без использования трансплантатов. Этот же вид пластики с успехом используется для закрытия обширных раневых дефектов грудной стенки после радикальных мастэктомий у больных с отечно-инфильтративными, биологически неблагоприятными формами рака молочной железы.
В последние годы для увеличения размеров и коррекции формы женской груди, устранения асимметрии с успехом применяется биогель ПААГ "Интерфал". Предлагаемый гель не рассасывается, не отторгается, не фрагментируется и не подвергается деструкции (Довбыш Б. И. и соавт., 1996). Биогель вводится через пункционное отверстие, что значительнее выгоднее, чем разрез для введения эндопротеза. Дальнейшая разработка этого метода позволит значительно улучшить помощь больным, нуждающимся в пластике молочных желез.
Рис. 5.3 Распределение больных раком молочной железы по видам лечения
Несмотря на то, что основным видом лечения рака молочной
железы мы считаем хирургическую операцию, в большинстве случаев (79,7 %) больные
получали комбинированное или комплексное лечение (рис.5.3) и лишь 32 больным
(20,3 %) выполнена только операция (причем 27 из них назначена гормонотерапия
антиэстрогенами).
У всех этих больных была I или IIа стадии заболевания, что и объясняет отсутствие у них химиолучевого лечения.
Это связано с внедрением в практику органосохраняющих и функционально щадящих вмешательств (рис.5.4). В 80-х годах основным видом оперативного вмешательства являлась операция Хольстеда-Майера. Еще в 1990 году она выполнялась у 60 % больных. В последующие годы отмечено значительное уменьшение частоты таких операций и увеличение радикальной мастэктомии по Пейти-Дайсену. Так в 1991 году операция Холстеда выполнена в 31,3 %, в 1992 - в 15,4 %, в 1994 - в 11,8 %, в 1995 году – лишь у 1 больного (6,7 %). С 1997 года такие операции в госпитале не выполняются.
С начала 90-х годов отмечен рост частоты радикальных мастэктомий с сохранением большой грудной мышцы (операция Пейти). Так если в 1990 году эта операция выполнена у 40 % больных, то уже в 1991 году - у 62,5 % больных, в 1992 году - у 84,6 %, а в 1993 году - у всех 8 больных (100%). В последующие годы частота такого вида оперативного вмешательства сохранялась на уровне 82 % - 90 %.
С 1997 года в госпитале начато применение модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц (по типу операции Маддена). При этом удаляются лимфоузлы подмышечной и межпекторальной области в едином блоке с молочной железой. Показанием к этой операции являются начальные формы рака молочной железы Т1-2N0-1М0 стадий. В 2000 г. операция Маддена применялась в 53,3 % случаев, став методом выбора при раке молочной железы начальных стадий.
С 1999 года в госпитале освоена методика радикальной резекции молочной железы, которая заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны у больных с локорегиональными стадиями рака молочной железы. Показанием к этой операции мы считали наличие Т1-2N0М0 стадий с локализацией опухоли в наружных квадрантах.
Рис. 5.4. Виды операций на молочной железе в период с 1990 по 2000 годы
В течение 1999 года выполнено три такие операции (15,8 %), в 2000 году - 2 (13,3 %). Гистологически у всех больных выявлена инфильтрирующая карцинома. Осложнений после этих операций не отмечалось, лимфорея была кратковременной и незначительной, в послеоперационном периоде отмечался незначительный отек ткани молочной железы, который купировался без специального лечения. Во всех случаях радикальная резекция дополнялась послеоперационной лучевой терапией с целью уменьшения вероятности развития местных рецидивов. В приложении 2 представлены фотографии больной на операционном столе (рис.1) после окончания радикальной резекции левой молочной железы по поводу рака Т1N0М0, на рис.2 –удаленный сектор молочной железы с клетчаткой подмышечно-подлопаточно-подключичной зон, на рисунке 3 – фотография этой же больной через 9 суток после операции. В дальнейшем пациентка направлена на лучевую терапию. Жалоб на косметический дефект нет.
Обследованные пациентки через 1-2 года после такой операции жалоб на косметический дефект не предъявляли. Признаков рецидивирования опухоли не отмечалось.
Мы считаем, что органосохраняющая методика лечения больных узловыми формами рака молочной железы начальных стадий, обеспечивает необходимый радикализм и оптимальный косметический эффект. Эти операции в сочетании с дистанционной лучевой терапией будут еще шире применяться в лечении больных раком молочной железы.
Для устранения косметического дефекта после радикальной мастэктомии в госпитале начато выполнение пластических операций на молочной железе. Такие операции позволяют вернуть женственность и устранить имеющиеся психоэмоциональные расстройства. В приложении 2 представлены фотографии больной Д, через 8 лет после радикальной мастэктомии по Холстеду по поводу рака молочной железы IIа стадии без признаков рецидивирования (рис.4) , на операционном столе перед установкой текстурированного эндопротеза (рис. 5), в момент установки эндопротеза (рис.6), после установки эндопротеза (рис.7), через 3 недели после операции (рис.8). Осложнений после операции не отмечалось. Пациентка результатами операции довольна. Косметический дефект устранен. Женщина осмотрена через 1 год после операции - признаков нагноения, фиброзирования капсулы эндопротеза не отмечено. Жалоб нет.
В дальнейшем планируется приступить к выполнению одномоментных пластик молочной железы после выполнения радикальных операций. Для коррекции другой молочной железы показана редукционная маммопластика. Приводим пример редукционной маммопластики у больной К. 38 лет с мастоптозом 3ст. (прил.2). На рисунке 9 представлена фотография больной перед операцией после разметки операционного поля, на рисунке 10- через 9 суток после пластики левой молочной железы, на рисунке 11-через 10 суток после пластики правой молочной железы. Получен удовлетворительный косметический результат. Осложнений после операции не отмечалось.
Лечение дисгормональных заболеваний и рака молочной железы - сложная проблема и пока она не решена. В монографии систематизированы существующие литературные данные и последние достижения в диагностике и лечении заболеваний молочной железы. Проведен анализ лечения 908 больных. Оптимизированы существующие методы диагностики и лечения. Показано, что диагностическая и лечебная тактика должна быть строго индивидуализирована с учетом клинической формы заболевания, локализации опухоли, характера роста и морфологического варианта, состояния лимфатических узлов, уровня стероидных гормонов в опухоли, менструального статуса женщины. Рекомендованы оптимальные подходы к лечению дисгормональных заболеваний молочной железы, обследование при которых должно включать все современные методы диагностики, в том числе радиотермометрию, эффективность которой составила 90 %. Диспансерное наблюдение за женщинами с предопухолевыми заболеваниями молочных желез должно способствовать раннему выявлению прогрессирования и озлокачествления гиперпластических процессов в молочной железе. В хирургическом лечении доброкачественных заболеваний при наличии полноценного предоперационного обследования вполне оправдан экономный подход.
Проблема выбора метода лечения рака молочной железы представляет собой выбор очередности, последовательности, режима и объема каждого из компонентов. Представленные оптимальные пути тактических подходов к лечению рака в разных стадиях позволят значительно улучшить результаты комплексного лечения. Решение этих вопросов должно осуществляться в специализированных отделениях и стационарах, специально оснащенных современным оборудованием и достаточно финансируемых.
Улучшение результатов лечения в дальнейшем будет связано с внедрением в практику органосохраняющих операций, комбинаций лучевой и химиотерапии, с внедрением новых высокоэффективных химиопрепаратов
Мы надеемся, что данная книга поможет клиницистам, занимающимся лечением этой тяжелой категории больных.
1. Абалмасов К. Н., Егоров Ю. С., Гайнуллин Р. М. Осложнения после реконструкции груди TRAM-лоскутом. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997г. - С. 125.
2. Андросов А. Н., Нечушкин М. И., Меленчук И. П. Внутритканевое гамма-облучение парастернальной зоны при раке молочной железы//. Мед. радиол.- 1988.- N6.-С. 44-49.
3. Бавли Я. Л. Влияние послеоперационной химиотерапии на эффективность лечения рака молочной железы// Вопросы онкологии.- 1980.- том ХХY1.- С. 13-15.
4. Баженова А. П., Островцев Л. Д., Ханашвили Г. Н. Рак молочной железы.- М., 1985.- 272 с.
5. Бурдина Л. М. Основные принципы лечения диффузных доброкачественных патологических изменений молочных желез// Маммология.- 1996.- № 4.- С 14.
6. Бурдина Л. М., Вайсблат А. В., Веснин С. Г. и соавт. Применение радиотермометрии для диагностики рака молочной железы// Маммология.-1998.- №2.- С 3-12.
7. Бурдина Л. М. Лечение заболеваний молочных желез и сопутствующих нарушений менструальной функции мастодиноном// Лечащий врач.- 1999.- №8- С. 13-15.
8. Блохин С. Н., Портной С. М., Лактионов К. П., Коптяева И. В. Злокачественные опухоли молочных желез: варианты выполнения первичной пластики в условиях химиолучевой терапии: Тез.докл. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997.- С. 135.
9. Василевская В. О., Мартынюк В. В., Пресняков В. Н. Место модифицированных мастэктомий в лечении рака молочной железы. // Юбил. Сб. Науч. Работ онкол. Диспансера Санкт-Петербурга. -СПб, 1996. -С. 146-150.
10. Вишнякова В. В. Эффективность экономных операций при раке мо-лочной железы.//Вопр. Онкол. .-1990. -36, N 5. -С. 540-545.
11. Вихляева Е. М., Фанченко Н. Д., Запорожан В. П. и др. Состояние эстроген-рецепторных систем и клинический эффект криохирургии гиперплазированного эндометрия// Акушерство и гинекология.- 1982.-№6.- С. 11-15.
12.Виячки И., Яръмов Н., Пенков Н. Опыт операции по Patey при раке
молочной железы. //Онкология. -1993. -30, Suppl. N 1. -С. 120-121.
13. Возный Э. К., Буянов С. С., Мещерякова Н. Г. Лечение метастатических плевритов при раке молочной железы// Маммология.- 1993.- № 4.- С. 44-49.
14. Возный Э. К., Буянов С. С. Фарморубицин, циклофосфамид, вепезид (ЕСЕ) в лечении костных метастазов рака молочной железы// Маммология.- 1993.- N4.- С. 52-56.
15. Волчков А. В., Третьяков И. В., Шевченко И. Г, Зверева Л. В., Кравченко В. Г. Органосохраняющие операции при раке молочной железы. //Актуал. пробл. профилактики и леч. рака молоч. жел.: Тез. Симп., Орёл, 9-10 июня, 1993/Орл. Обл. Онкол. Диспансер. -СПб, 1993. -С. 23-24.
16. Гакенберг Л. А., Цветков А. Н. Опыт применения органосохраняющих операций при раке молочной железы: Тез. докл. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997.- С. 133.
17. Герасименко В. Н., Малыгин Е. Н., Грушина Т. И., Румянцева З. К., Копаев В. Г. Способ лечения мастопатии. Патент №2000113. 11 июня 1993г.
18. Гистологическая классификация опухолей молочной железы: Пер.с англ. 2-е изд.- М.,, Медицина,- 1984.-31 с.
19. Голубева О. Н. Оценка эффективности применения адьювантной химиотерапии (схема СМF, TMF, адриамицина) при раке молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Санкт-Петербург, 1993.
20. Давидов Д., Пегков В., Мичева Р, Иванова Н. Результаты исследования применения неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы. // Онкология. -1995. - 32, N 3-4. -С. 18.
21. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ.// Москва. -1995.
22. Двойрин В. В. Статистика рака молочной железы в России. //Вестник ОНЦ РАМН. -1994. -N 1. -С. 3-11.
23. Демидов В. П., Сарибекян Э. К., Евтягин В. В., Ермаков А. В. Комбинированное и комплексное лечение больных раком молочной железы с первичной аутомаммопластикой после радикальных операций. Тез. докл. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997г.- С. 130.
24. Диагностика и лечение рака молочной железы. Методические рекомендации под ред. П. Г. Брюсова.- М., 1990г.- 36 с.
25. Дружков Б. К., Дружков О. Б., Сигал Е. И. Радикальные резекции молочной железы с одномоментной маммопластикой: Тез.докл. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997г.- С. 137.
26. Дымарский Л. Ю. Рак молочной железы.- М.: Медицина, 1980.- 200 с.
27. Жуков В. М.., Подъякова Т. С., Золотарев А. Г. Органосохраняющие операции при раке молочной железы. // Актуал. пробл. профилактики и лечения рака молочной железы: Тез. докл. симп., Орёл, 9-10 июня, 1993/ Орл. Обл. Онкол. Диспансер. -СПб, 1993. -С. 41-43.
28. Иванов В. М. Рак молочной железы у больных пожилого и старческого возраста. //Автореф. докт. дис. М., 1993.
29. Канцалиев А. Л. Эффективность препаратов мастодинон Н и веторон в схемах лечения дисгормональной патологии молочных желез// Маммология.- 1998.- №4.- С. 35-39.
30. Карев И. Д., Королева И. А. Непосредственные результаты общей электромагнитной гипертермии с химиотерапией в лечении костных метастазов рака молочной железы// Маммология.- 1996.- N4.- С. 46-49.
31. Камчатова А. А. Комплексное лечение больных раком молочной железы с метастазами в кости.//.Автореферат дис.канд. мед.наук.- М., 1986.
32. Кампова-Полевая Е. Б. Современные возможности иммуномони-торинга и иммунокоррекции в процессе лечения рака молочной железы. //Автореф.докт.мед.наук.- М., 1989.
33. Керимов Р. А., Комов Д. В., Поликарпова С. Б. Сравнительная оценка вида оперативного вмешательства при раннем раке молочной железы. // Актуал. пробл. профилактики и леч. рака молоч. жел.: Тез. Симп., Орёл, 9-10 июня, 1993/Орл. Обл. Онкол. Диспансер. -СПб, 1993. -С. 51-52.
34. Кириллов В. С., Щербаков В. М., Курдяев М. М., Рукина С. В. Дифференцированные подходы к лечению диффузной мастопатии/ Маммология.- 1994,- №1-2.- С 4-8.
35. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Руководство для врачей// Под ред. В. И. Чиссова.- М.:Медицина, 1989.- 560 с.
36. Летягин В. П. Первичный рак молочной железы.//Москва, 1996.
37. Летягин В. П., Высоцкая И. В., Легков А. А., Погодина Е. М., Хайленко В. А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы.- М., 1997.- 287 с.
38. Летягин В. П., Иванов В. М. Первичные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы// Маммология.- 1993.- № 2.- С. 50-51.
39. Летягин В. П., Лактионов К. П. с соавт. Рак молочной железы. //Библ. практич. врача. Москва. –1996.
40. Летягин В. П. Лечение первичного рака молочной железы. // Терапевт. Арх. .-1992. -64, N 10. -С. 33-37.
41. Линденбратен Л. Д. Ранняя диагностика рака молочной железы при массовых обследованиях женского населения.- М.: Медицина, 1975.- 105с.
42. Макаренко Н. П. Мастопатия// Русский медицинский журнал .- 1999.- Т7, №10.- С. 451-454.
43. Малыгин А. А. Радиотермометрия в диагностике заболеваний молочной железы: Автореф.дис.канд.мед.наук.- Н.Новгород, 1993.
44. Малыгин Е. Н. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке: Автореф. докт. мед. наук.- М., 1990.
45. Малыгин Е. Н., Сидоров С. В., Шевченко С. П. Эндопротезирование молочной железы после радикальной мастэктомии: Тез.докл. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997г.- С. 139.
46. Малыгин Е. Н., Братик А. В. Анализ ближайших и отдаленных результатов при эндопротезировании молочной железы: Тез.докл. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997г.- С. 140.
47. Моисеенко В. М., Семиглазов В. Ф. Кинетические особенности роста рака молочной железы и их значение для раннего выявления опухоли// Маммология.- 1997.- №3.- с. 3-12.
48. Норманский В. Е. Перспективы использования фотодинамической терапии и флуоресцентной диагностики при раке молочной железы// Маммология.- 1993.- № 4.- С. 38-43.
49. Носа П. П., Пенезина О. П., Чешук В. Е. и др. Лечение мастопатии (фиброаденоматоза) молочных желез у женщин биорезонансной терапией// Маммология.- 1996.- №1.- С. 12-18.
50. Огнерубов Н. А., Кушлинский Н. Е., Ткачева И. А. Клинические и эндокринологические исследования при мастопатии и раке молочной железы. ВГУ, 1998.- 224 с.
51. Оленин В. П. Ректо-абдоминальный лоскут в отсроченной реконструкции молочной железы. Тез.докл. Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.- М., 1997г.- С. 120.
52. Пинхосевич Е. Г., Бурдина Л. М., Горячева Л. А., Сенкевич Ю.В. и др. Фитотерапия при заболеваниях молочных желез и клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения// Маммология.- 1996.- №4.- С. 15-19.
53. Русанов К. В. Лазерная интерстициальная термотерапия: современное состояние и перспективы использования для лечения новообразований молочной железы. (Обзор)// Маммология.- 1997.- N 1.- С. 9-18.
54. Селюжицкий И. В. Сравнительная оценка различных методик лучевой терапии при комбинированном лечении рака молочной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1989.-. 152 с.
55. Семиглазов В. Ф. Органосохраняющее лечение рака молочной железы. //TenaMed. -1996. -N2. -С. 6-8.
56. Семиглазов В. Ф., Веснин А. Г., Моисеенко В. М. Миниальный рак молочной железы.- С-Пб., Гиппократ, 1992.- 240 с.
57. Семиглазов В. Ф., Канаев С. В., Чагунова О. Л. и др. Органосохраняющее (консервативное) лечение рака молочной железы. // Вопр. Онкол. -1996.-42, N3.-С. 26-29.
58. Семиглазов В. Ф. Лечение ранних форм рака молочной железы. // Реферативный журнал. .-1997. N7. -С. 29-30.
59. Соколова В. Д. Опыт применения различных противоопухолевых препаратов и их комбинации при раке молочной железы: Автореф. дис. канд. мед.наук.- М., 1971.
60. Трапезников Н. Н., Летягин В. П., Алиев Д. А. Лечение опухолей молочной железы.- М.: Медицина, 1989.- 176с.
61. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Статистика рака молочной железы. //Новое в терапии рака. Сборник трудов., -Москва, 1998. - С. 6-10.
62. Тодоров В., Дудунков 3., Александрова Е., Марков Н. Органосохра-няющие операции при раке молочной железы. // Онкология. -1993. -30, Suppl.Nl.-C.130.
63. Тюляндин С. А., Стенина М. Б. Таксаны. В кн. “Новые цитостатики в терапии злокачественных опухолей” под редакцией В.А.Горбуновой.- Москва, 1998.- 121 с.
64. Хайленко В. А., Поликарпова С. Б. Керимов Р. А., Комов Д. В., Синицин В. А. Отдалённые результаты лечения раннего рака молочной железы. //Маммология. -1995. -N2. -С. 41-44.
65. Хайленко В. А., Легков А. А., Бурдина Л. М. и др. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь): Учебное пособие.- М., 1999.- 32с.
66. Харченко В. П. и др. Возможности лучевой диагностики поражения аксиллярных маммографических узлов при раке молочной железы// Маммология.- 1995.- №3.- С. 6-12.
67. Холин А. В. Диагностика рака молочной железы: перспективы// Маммология.- 1996.- N4.- С. 33-35.
68. Харченко В. П., Паньшин Г. А., Чхиквадзе В. Д и др. Варианты орга-носохраняющего лечения рака молочной железы I стадии. // Актуал. пробл. профилактики и леч. рака молоч. жел.: Тез. Симп., Орёл, 9-10 июня, 1993/ Орл. Обл. Онкол. Диспансер. -СПб, 1993. -С. 115-116.
69. Фишер О. А., Фишер Л. Н. Экспериментальное обоснование интрамаммарных новокаиновых блокад при фиброзно-кистозной мастопатии// Маммология.- 1998.- №3.-С. 16-19.
70. Цвелев Ю. В., Ильин А. Б. Диагностика и лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез у больных миомой матки// Акушерство и гинекология.- 1999.-Вып.2.-Том.XLY111.- С. 30-34.
71. Чиквашвили Б. Ш. Современные подходы к прогнозированию течения и лечения рака молочной железы: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 1993.
72. Чумакова С. С., Наговицина О. В., Глухих А. П., Колесова Т. Л., Юминов И. Н. Применение депо-медроксипрогестерон ацетата при лечении диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы// Маммология.- 1996.-№3.- С. 41-44.
73. Швецова О. Б. Возможности применения препарата прожестожеля у больных с мастопатией// Гинекология.- 2000.- №5.- Т2.- С. 148-150.
74. Широкова Т. А. Особенности функции яичников у больных с дисгормональными гиперплазиями молочных желез: Автореф. дис. канд. мед.наук.- М., 1970.- 15 с.
75. Barrata Y., Percudani H., Palli D. Carcinoma della manulla donna giovane// G. Ital. Oncol.- 1987.-7.- N 23.-С. 115-117.
76. Bobin J.Y., Mognotte H., Catimel G., et al. Le prognostic des cancers du sein operables des moins de 40 ans. Bull.// Cancer.- 1991. –78.- N 9.- С. 819-829.
77. Bufil J.A. Grace W.R., Neff R. Intra-arterial chemotherapy for palliation of fungating breast cancer. A case report and review of the literature.//Am. J. Clin.Oncol.; 1994.-С. 118-124.
78. Calais G., Descamps P., Chapet S et al. Primary chemotherapy and radiosurgical breast-conserving treatment for patients with locally advanced breast cancer.// Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.- 1993.- 26(1).- С. ,37-42.
79. Gomer C.G. Photodynamic therapy in the treatment of malignancies// Semin. Hematol.,, 1989,26.- С. 27-34.
80. Seidman A.D., Hudis C.A., Albanel J. et al. Dose-dense therapy with weekly 1-hour paclitaxel infusions in the treatment of metastatic breast cancer// J. Clin. Oncol.- 1998.- 16:3362-68.